Medicina
Historia del diagnóstico psiquiátrico en salud mental
Emil Kraepelin y Sigmund Freud fueron dos figuras clave para la conceptualización de la psicopatología, cuya influencia llega hasta el día de hoy. Kraepelin (1856-1926) es considerado el padre de la psiquiatría biológica defendiendo un origen biológico y genético de los trastornos de salud mental. Por contra, Freud (1856-1939) veía la psicopatología como la consecuencia de circunstancias traumáticas y como resultado de la represión de impulsos. Kraepelin había desarrollado su carrera en manicomios, donde eran internados aquellos casos más problemáticos, por lo que, en su visión, un paciente maniacodepresivo o con demencia precoz lo era independiente de sus circunstancias. Las causas debían ser innatas y producían cambios internos permanentes en el sistema nervioso. Esto supuso una divergencia importante respecto al tipo de problemas que se veían fuera de los ingresos en los hospitales psiquiátricos, y respecto al pensamiento de Freud. Por otro lado, hubo aspectos sociales que serían determinantes para el desarrollo del concepto de psicopatología. Durante el siglo XX, los soldados y voluntarios enviados a los frentes de guerra comenzaron a desarrollar manifestaciones sintomáticas en reacción a las circunstancias. El modelo biológico krapaeliano no podía explicar por qué tantas personas con buena salud desarrollaban de pronto cuadros psicológicos que estaban claramente relacionados con la exposición a ambientes concretos. No era compatible con un modelo de enfermedad biológica, sino con sucesos ambientales, más cercano a las neurosis traumáticas de Freud.
Los diagnósticos utilizados en los hospitales psiquiátricos tampoco eran satisfactorios para explicar la realidad fuera de ellos, tanto en ámbito militar, como en la vida urbana. El primer manual diagnóstico en Estados Unidos fue el Statistical Manual for the Use of Hospitals for Mental Diseases (1918), que mantendría su posición durante décadas. Había 22 diagnósticos principales, circunscritos a la realidad de los manicomios, por lo que no daba cuenta de todos aquellos síndromes que los médicos militares estaban viendo, y era lejano a los problemas recogidos en la práctica psicoanalítica privada. Solo uno de los diagnósticos del manual era compatible con las neurosis crecientemente visibles. Los servicios médicos militares y otros centros comenzaron a utilizar sus propios criterios, lo que hizo que la APA se centrara en el desarrollo de un manual nuevo, en el que incluyeron no solo patologías circunscritas al manicomio, sino también las reacciones psicológicas a a las circunstancias traumáticas de la orientación psicoanalítica. Esto implicaba abandonar el modelo krapaeliano de patología biológica del cerebro para abrazar las reacciones al ambiente, conceptualizando el origen de los trastornos desde las respuestas psicológicas al ambiente.
Debido al creciente número de soldados con problemas psicológicos, fue en el propio ámbito militar donde salió el manual Medical 203 (1943) auspiciado por el Surgeon General. Este manual fue el predecesor del DSM I (1952), con 106 categorías diagnósticas similares a las del Medical 203 de las fuerzas armadas. La primera edición del DSM se adaptaba mejor la creciente práctica psiquiátrica fuera de los manicomios, recogiendo con ellos a una mayor parte del creciente número de militares que necesitaba asistencia psicológica, y unos años más tarde la OMS incluiría por primera vez descripción de trastornos en la sexta edición del CIE (1949). El DSM II salió en 1968, incluyendo un número creciente de descripciones de síntomas, con 182 trastornos en sus 134 páginas. Adolf Meyer fue el psiquiatra más influyente en la primera mitad del SXX, e influiría en el DSM I y DSM II.
Contrariamente al modelo de Kraepelin, el DSM se centraría en los rasgos de las personas y las circunstancias, proponiendo que la salud mental era demasiado heterogénea como para explicarse mediante una misma patología anatómica subyacente. La salida de los manuales diagnósticos desde los hospitales psiquiátricos a la consulta privada supuso una expansión diagnóstica, desde graves síntomas maniacodepresivos, a formas de tristeza y ansiedad más heterogéneas bajo los nombres reacción depresiva y posteriormente neurosis depresiva. A principios del siglo XX una minoría de los psiquiatras de la APA trabajaban fuera del ámbito hospitalario. Sin embargo, a mediados del mismo siglo ya serían mayoría. Por otra parte, surgía un creciente activismo social denunciando las condiciones de las personas institucionalizadas con problemas de salud mental, y lo que se comenzó a llamar movimiento antipsiquiatría puso de manifiesto las pobres condiciones de los cuidados y tratamientos recibidos, así como la dependencia, estigma y exclusión que causaba la institucionalización psiquiátrica. Rosenhan en 1973 intentó mostrar en un influyente estudio que los médicos no podían distinguir a pacientes reales de personas actuando. El diagnóstico se mostraba problemático.
En 1974 Robert Spitzer mostraba que el DSM II carecía de fiabilidad, dado que los médicos raramente coincidían en un diagnóstico ante un paciente con los mismos síntomas, salvo en alcoholismo, deficiencia mental y síndrome orgánico cerebral. Se prepararon estudios de campo auspiciados por el NIMH para el desarrollo del DSM III (1980). Fue el mismo Spitzer quien preparó una revolución mediante los criterios diagnósticos en investigación heredados a su vez de los criterios descriptivos de Feighner, que fue la publicación más leida de la historia de la psiquiatría, estableciendo el concepto moderno de nosología y del diagnóstico de depresión. Los criterios de Feighner fueron creados por consenso en la Universidad de Washington a principios de la década de 1970 y fueron particularmente influenciados por un estudio de Cassidy en 1957 que analizó las frecuencias de síntomas en pacientes maniacodepresivos y en un informe previo de Stone y Burris en 1950 sobre casos de melancolía.
El DSM III supuso una revolución diagnóstica, eliminando cualquier marco teórico a nivel etiológico y dejando en segundo plano los determinantes psicosociales, para pasar a un diagnóstico puramente descriptivo de síntomas en sus 265 categorías diagnósticas bajo una clasificación multiaxial. Uno de los principales conflictos lo provocó el abandono del término neurosis y los conceptos psicoanalíticos en general. El propio Spitzer se llegó a preguntar si serían necesarios los clínicos para hacer los diagnósticos dada esta nueva visión estructurada y descriptiva del diagnóstico. Dicho de otra manera, el diagnóstico se centraba en las manifestaciones próximas, quitando el foco de la dinámica causal y factores contextuales. El diagnóstico era sometido a un proceso de refinado y la clasificación diagnóstica era el centro de una visión más "científica". Esto se reflejaría en una pérdida de orientación clínica de libros, artículos científicos, médicos e incluso psicólogos, consistente con un esquema epistémico positivista.
Desde el DSM III los trastornos son por tanto definidos en términos de síndrome, esto es, agrupaciones de síntomas que tienden a covariar entre ellos. El diagnóstico descriptivo es un intento de hacer del diagnóstico algo empírico y científico. Los síntomas de inclusión y exclusión sin embargo no provenían de investigaciones sistemáticas, sino del acuerdo de los sucesivos paneles formados por psiquiatras. Las investigaciones de campo no tenían como objetivo estudiar la validez de los diagnósticos, sino el grado de acuerdo de los diagnosticadores (fiabilidad). Aunque Spitzer veía los trastornos mentales como un subconjunto de las enfermedades médicas, en el propio DSM definían algo muy distinto "cada uno de los trastornos mentales es conceptualizado como un síndrome conductual o psicológico clínicamente significativo”. Esta definición puramente retórica y vacía de contenido empírico mostraba que definir el propio concepto de trastorno era muy problemático.
En 1994 se publicaría el DSM-IV, tras establecer grupos de revisiones de la literatura científica. La expansión diagnóstica continuaba, presentando 410 trastornos con sus correspondientes criterios. Las críticas a la psiquiatría pasaron en unas décadas de la institucionalización al evidente sobrediagnóstico de dificultades cotidianas de la vida. Van Praag publicaba que la psiquiatría tenía un trastorno de nosologamia. El responsable del DSM-IV fue Allen Frances, quien continuó con el modelo de categorías descriptivas como prototipos. Un cambio importante fue añadir el criterio de significación clínica a muchos de los diagnósticos. Esto implicaba admitir que un trastorno no puede ser definido por la mera presencia y descripción de síntomas, sino que además se necesitaba un criterio clínico, por lo que los síntomas debían provocar “malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo”. Esto suponía admitir que ni los síntomas eran causa suficiente para objetivar un trastorno, ni la descripción de síntomas eran un modelo satisfactorio de diagnóstico. También suponía admitir que el contexto y el ajuste psicosocial de la persona eran finalmente clave a la hora de definir lo que es un "trastorno", como proponía anteriormente Meyer en su concepto psicosocial.
El DSM-5 (2013) tuvo como objetivo ser un cambio de paradigma como lo fue el DSM III de Spitzer, o al menos ser el principio de un nuevo concepto. Esta última edición elimina el sistema multiaxial, elimina subtipos de trastornos (por ejemplo, los tipos de esquizofrenia), y establece un modelo dimensional de severidad. En realidad, no se podía catalogar el DSM-IV como simplemente categórico, ya que existían especificadores y escalas de funcionalidad, aunque éstas quedaban relegadas a segundo plano en la práctica clínica. En su agenda de investigación, el DSM-5 describió que su propósito era establecer diagnósticos etiológicos basados en modelos fisiopatológicos. Para ello se crearon diferentes grupos de investigación en genética, epidemiología, neuroimagen, etc. Si faltaban datos en algún área, del objetivo era poner en marcha estos estudios (A Research Agenda for DSM-V, 2002). El grupo de neurociencias advirtió que difícilmente podía existir el pretendido cambio de paradigma y que se necesitaría aun mucho tiempo para crearuna clasificación basada en una comprensión aceptable de la fisiopatología y la etiología. La segunda fase de agendas de investigación de los años posteriores se creó en colaboración con la OMS, la APA y el NIHM entre otras, tratando de reunir datos que pudieran servir de modelo etiológico para los criterios diagnósticos, así como reducir las diferencias entre DSM y CIE. A nivel práctico, el DSM 5 ha supuesto otra expansión diagnóstica creciente, con la correspondiente bajada de umbral diagnóstico, criticada incluso por los autores de los anteriores manuales. Esto conduce a problemas enormes a la hora de dar datos de prevalencia, puesto que los diagnósticos que se realizan hoy incluyen versiones progresivamente más leves que no hubieran sido ni siquiera clasificadas como trastornos bajo manuales anteriores. En otras palabras: progresivamente se medicaliza a pacientes con problemas más leves disfrazado de inocente "divulgación científica" y "visibilización". Pero la creciente patologización de la sociedad no ha conducido a mejores tratamientos ni resultados en salud mental, a la par que la evidencia científica sobre el sobrediagnóstico en medicina es simplemente abrumadora.
En 1980 el DSM III ya hizo una declaración de precaución, advirtiendo que los criterios diagnósticos reflejaban solo un consenso, algo que se ha mantenido hasta el día de hoy en los diferentes manuales. Dado que no se han hallado neuronas con patologia para poder hablar de "enfermedad" se mantiene la palabra trastorno, pese a que esta palabra es insustanciada y no tiene una definición satisfactoria.
Citar como: Bordallo. A. Historia del diagnóstico psiquiátrico en salud mental. ICNS. Accesible en https://www.icns.es/articulo_historia-del-diagnostico-psiquiatrico-en-salud-mental
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Los diagnósticos utilizados en los hospitales psiquiátricos tampoco eran satisfactorios para explicar la realidad fuera de ellos, tanto en ámbito militar, como en la vida urbana. El primer manual diagnóstico en Estados Unidos fue el Statistical Manual for the Use of Hospitals for Mental Diseases (1918), que mantendría su posición durante décadas. Había 22 diagnósticos principales, circunscritos a la realidad de los manicomios, por lo que no daba cuenta de todos aquellos síndromes que los médicos militares estaban viendo, y era lejano a los problemas recogidos en la práctica psicoanalítica privada. Solo uno de los diagnósticos del manual era compatible con las neurosis crecientemente visibles. Los servicios médicos militares y otros centros comenzaron a utilizar sus propios criterios, lo que hizo que la APA se centrara en el desarrollo de un manual nuevo, en el que incluyeron no solo patologías circunscritas al manicomio, sino también las reacciones psicológicas a a las circunstancias traumáticas de la orientación psicoanalítica. Esto implicaba abandonar el modelo krapaeliano de patología biológica del cerebro para abrazar las reacciones al ambiente, conceptualizando el origen de los trastornos desde las respuestas psicológicas al ambiente.
Debido al creciente número de soldados con problemas psicológicos, fue en el propio ámbito militar donde salió el manual Medical 203 (1943) auspiciado por el Surgeon General. Este manual fue el predecesor del DSM I (1952), con 106 categorías diagnósticas similares a las del Medical 203 de las fuerzas armadas. La primera edición del DSM se adaptaba mejor la creciente práctica psiquiátrica fuera de los manicomios, recogiendo con ellos a una mayor parte del creciente número de militares que necesitaba asistencia psicológica, y unos años más tarde la OMS incluiría por primera vez descripción de trastornos en la sexta edición del CIE (1949). El DSM II salió en 1968, incluyendo un número creciente de descripciones de síntomas, con 182 trastornos en sus 134 páginas. Adolf Meyer fue el psiquiatra más influyente en la primera mitad del SXX, e influiría en el DSM I y DSM II.
Contrariamente al modelo de Kraepelin, el DSM se centraría en los rasgos de las personas y las circunstancias, proponiendo que la salud mental era demasiado heterogénea como para explicarse mediante una misma patología anatómica subyacente. La salida de los manuales diagnósticos desde los hospitales psiquiátricos a la consulta privada supuso una expansión diagnóstica, desde graves síntomas maniacodepresivos, a formas de tristeza y ansiedad más heterogéneas bajo los nombres reacción depresiva y posteriormente neurosis depresiva. A principios del siglo XX una minoría de los psiquiatras de la APA trabajaban fuera del ámbito hospitalario. Sin embargo, a mediados del mismo siglo ya serían mayoría. Por otra parte, surgía un creciente activismo social denunciando las condiciones de las personas institucionalizadas con problemas de salud mental, y lo que se comenzó a llamar movimiento antipsiquiatría puso de manifiesto las pobres condiciones de los cuidados y tratamientos recibidos, así como la dependencia, estigma y exclusión que causaba la institucionalización psiquiátrica. Rosenhan en 1973 intentó mostrar en un influyente estudio que los médicos no podían distinguir a pacientes reales de personas actuando. El diagnóstico se mostraba problemático.
En 1974 Robert Spitzer mostraba que el DSM II carecía de fiabilidad, dado que los médicos raramente coincidían en un diagnóstico ante un paciente con los mismos síntomas, salvo en alcoholismo, deficiencia mental y síndrome orgánico cerebral. Se prepararon estudios de campo auspiciados por el NIMH para el desarrollo del DSM III (1980). Fue el mismo Spitzer quien preparó una revolución mediante los criterios diagnósticos en investigación heredados a su vez de los criterios descriptivos de Feighner, que fue la publicación más leida de la historia de la psiquiatría, estableciendo el concepto moderno de nosología y del diagnóstico de depresión. Los criterios de Feighner fueron creados por consenso en la Universidad de Washington a principios de la década de 1970 y fueron particularmente influenciados por un estudio de Cassidy en 1957 que analizó las frecuencias de síntomas en pacientes maniacodepresivos y en un informe previo de Stone y Burris en 1950 sobre casos de melancolía.
El DSM III supuso una revolución diagnóstica, eliminando cualquier marco teórico a nivel etiológico y dejando en segundo plano los determinantes psicosociales, para pasar a un diagnóstico puramente descriptivo de síntomas en sus 265 categorías diagnósticas bajo una clasificación multiaxial. Uno de los principales conflictos lo provocó el abandono del término neurosis y los conceptos psicoanalíticos en general. El propio Spitzer se llegó a preguntar si serían necesarios los clínicos para hacer los diagnósticos dada esta nueva visión estructurada y descriptiva del diagnóstico. Dicho de otra manera, el diagnóstico se centraba en las manifestaciones próximas, quitando el foco de la dinámica causal y factores contextuales. El diagnóstico era sometido a un proceso de refinado y la clasificación diagnóstica era el centro de una visión más "científica". Esto se reflejaría en una pérdida de orientación clínica de libros, artículos científicos, médicos e incluso psicólogos, consistente con un esquema epistémico positivista.
Desde el DSM III los trastornos son por tanto definidos en términos de síndrome, esto es, agrupaciones de síntomas que tienden a covariar entre ellos. El diagnóstico descriptivo es un intento de hacer del diagnóstico algo empírico y científico. Los síntomas de inclusión y exclusión sin embargo no provenían de investigaciones sistemáticas, sino del acuerdo de los sucesivos paneles formados por psiquiatras. Las investigaciones de campo no tenían como objetivo estudiar la validez de los diagnósticos, sino el grado de acuerdo de los diagnosticadores (fiabilidad). Aunque Spitzer veía los trastornos mentales como un subconjunto de las enfermedades médicas, en el propio DSM definían algo muy distinto "cada uno de los trastornos mentales es conceptualizado como un síndrome conductual o psicológico clínicamente significativo”. Esta definición puramente retórica y vacía de contenido empírico mostraba que definir el propio concepto de trastorno era muy problemático.
En 1994 se publicaría el DSM-IV, tras establecer grupos de revisiones de la literatura científica. La expansión diagnóstica continuaba, presentando 410 trastornos con sus correspondientes criterios. Las críticas a la psiquiatría pasaron en unas décadas de la institucionalización al evidente sobrediagnóstico de dificultades cotidianas de la vida. Van Praag publicaba que la psiquiatría tenía un trastorno de nosologamia. El responsable del DSM-IV fue Allen Frances, quien continuó con el modelo de categorías descriptivas como prototipos. Un cambio importante fue añadir el criterio de significación clínica a muchos de los diagnósticos. Esto implicaba admitir que un trastorno no puede ser definido por la mera presencia y descripción de síntomas, sino que además se necesitaba un criterio clínico, por lo que los síntomas debían provocar “malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo”. Esto suponía admitir que ni los síntomas eran causa suficiente para objetivar un trastorno, ni la descripción de síntomas eran un modelo satisfactorio de diagnóstico. También suponía admitir que el contexto y el ajuste psicosocial de la persona eran finalmente clave a la hora de definir lo que es un "trastorno", como proponía anteriormente Meyer en su concepto psicosocial.
El DSM-5 (2013) tuvo como objetivo ser un cambio de paradigma como lo fue el DSM III de Spitzer, o al menos ser el principio de un nuevo concepto. Esta última edición elimina el sistema multiaxial, elimina subtipos de trastornos (por ejemplo, los tipos de esquizofrenia), y establece un modelo dimensional de severidad. En realidad, no se podía catalogar el DSM-IV como simplemente categórico, ya que existían especificadores y escalas de funcionalidad, aunque éstas quedaban relegadas a segundo plano en la práctica clínica. En su agenda de investigación, el DSM-5 describió que su propósito era establecer diagnósticos etiológicos basados en modelos fisiopatológicos. Para ello se crearon diferentes grupos de investigación en genética, epidemiología, neuroimagen, etc. Si faltaban datos en algún área, del objetivo era poner en marcha estos estudios (A Research Agenda for DSM-V, 2002). El grupo de neurociencias advirtió que difícilmente podía existir el pretendido cambio de paradigma y que se necesitaría aun mucho tiempo para crearuna clasificación basada en una comprensión aceptable de la fisiopatología y la etiología. La segunda fase de agendas de investigación de los años posteriores se creó en colaboración con la OMS, la APA y el NIHM entre otras, tratando de reunir datos que pudieran servir de modelo etiológico para los criterios diagnósticos, así como reducir las diferencias entre DSM y CIE. A nivel práctico, el DSM 5 ha supuesto otra expansión diagnóstica creciente, con la correspondiente bajada de umbral diagnóstico, criticada incluso por los autores de los anteriores manuales. Esto conduce a problemas enormes a la hora de dar datos de prevalencia, puesto que los diagnósticos que se realizan hoy incluyen versiones progresivamente más leves que no hubieran sido ni siquiera clasificadas como trastornos bajo manuales anteriores. En otras palabras: progresivamente se medicaliza a pacientes con problemas más leves disfrazado de inocente "divulgación científica" y "visibilización". Pero la creciente patologización de la sociedad no ha conducido a mejores tratamientos ni resultados en salud mental, a la par que la evidencia científica sobre el sobrediagnóstico en medicina es simplemente abrumadora.
En 1980 el DSM III ya hizo una declaración de precaución, advirtiendo que los criterios diagnósticos reflejaban solo un consenso, algo que se ha mantenido hasta el día de hoy en los diferentes manuales. Dado que no se han hallado neuronas con patologia para poder hablar de "enfermedad" se mantiene la palabra trastorno, pese a que esta palabra es insustanciada y no tiene una definición satisfactoria.
Citar como: Bordallo. A. Historia del diagnóstico psiquiátrico en salud mental. ICNS. Accesible en https://www.icns.es/articulo_historia-del-diagnostico-psiquiatrico-en-salud-mental
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