Medicina
¿Qué es el efecto placebo?
El placebo es uno de los fenómenos que genera más confusión entre clínicos y pacientes. Suele ser conceptualizado como un proceso mentalista, pero aunque las creencias y expectativas median algunos mecanismos placebo, y pueden reforzar otros (o inhibirlos), no es correcto conceptualizar el placebo como un proceso cognitivo. Otro problema de una visión mentalista del cerebro es la separación errónea entre lo psicológico y lo fisiológico, algo que el conocido neurólogo Damasio llamaba "el error de Descartes".
La RAE define placebo como "sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto favorable en el enfermo, si este la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción". La definición de la RAE es totalmente errónea y está fuera de juego. Las definiciones tienen el problema de apartar a las personas de una comprensión adecuada de las cosas. Dar una definición de algo y comprender algo son cosas muy diferentes. Vamos a ver por qué.
Mecanismos placebo
La controversia en torno al placebo resulta de su imcomprensión sistemática, comenzando por el hecho obvio de que el placebo no lo causa una sustancia, sino el significado que para la persona tiene tal sustancia, que implica no solo el pensamiento, sino más bien la construcción que realiza el sistema nervioso a partir de un contexto, significado, etc. Al hablar de placebo usualmente se confunden sustancia, creencia o expectativa de la persona, el efecto de exposición a cierto contexto, la respuesta del organismo, el diseño de un grupo de control en un ensayo clínico, etc. Por tanto, no es útil pensar en sustancia al estudiar el placebo. Es más, una misma sustancia inerte puede comportarse como un placebo o contrariamente como un nocebo (una respuesta con síntomas negativos), dependiendo del contexto de administración, la información dada sobre la intervención, etc. Veamos algunos mecanismos placebo:
Se confunde el efecto placebo con:
Por todos estos aspectos, y muchos otros, los ensayos clínicos necesitan un grupo de control con placebo. Pero el control con placebo no es simplemente por el efecto placebo, sino por la necesidad de controlar muchos factores como los expuestos y otros.
A nivel individual, mientras que el placebo no es simplemente el pensamiento o la sugestión de una persona, existen personalidades más sugestionables que otras, para bien (placebo) y para mal (nocebo). Es vital entender adicionalmente que hay patologías susceptibles a placebo, y otras no lo son, igualmente hay patologías y tratamientos más susceptibles a un efecto negativo (nocebo) que un efecto placebo.
Ética y placebo
Otra parte de la controversia es relativa a la ética del uso clínico del placebo, generalmente derivada de un concepto de placebo pobremente comprendido, sumado a un criterio clínico, epistémico y moral irracional.
La respuesta sobre aspectos éticos del placebo la tenemos desde el antiguo "primum non nocere". Aquello que evita un daño mayor es clínicamente útil. Existe un sesgo común en el razonamiento clínico bajo el cual una intervención es reducida al concepto de "eficacia", concepto pobremente comprendido entre clínicos. No lo explicaremos aquí, sin embargo, una intervención no es clínicamente adecuada meramente por ser "eficaz", dado que la existencia de un efecto en una variable fisiológica que modifiquemos con una intervención no implica que una intervención sea clínicamente terapéutica para la persona o se modifique el pronóstico. Adicionalmente, estadísticamente significativo no implica clínicamente significativo. Pero incluso lo clínicamente significativo puede ser superado por el daño, el riesgo, u otras alternativas de tratamiento disponibles más favorables. Parece que muchos clínicos han perdido la visión de que siempre existe un riesgo/beneficio en favor de una idea ingenua y quijotescamente inflada de lo que significa "evidencia".
La decisión clínica y ética por tanto no solo es relativa a la "eficacia" o "evidencia", lo que quiera que signifiquen esos términos, sino que implica costes, riesgos, daños y oportunidades de tratamiento diferentes perdidas. Es por eso que son preferibles intervenciones lo más conservadoras posibles, salvo cuando no queda otra. Esto implica que una intervención que evita un daño mayor es ética, porque ni lo clínico, ni lo científico, ni lo moral puede ser reducido al concepto de lo "eficaz" por simple vía positiva. Esto es un razonamiento falaz, común en el empiricismo positivista de "la ciencia" vía falacias inductivas y una lógica epistémica precaria. El dilema ético del placebo es además hipócrita en varios puntos, comenzando por su utilización generalizada en ensayos clínicos de evaluación de intervenciones médicas. Para la aprobación de fármacos multimillonarios el placebo sí es ético, faltaría más. Pero más importante: en la práctica médica común se administran a los pacientes toda clase de rituales placebo en forma de intervenciones diagnósticas inapropiadas para calmar al paciente, fármacos a bajas dosis, las clásicas "vitaminas" para la "astenia", discursos mecanísticos falaces ("déficit de serotonina"), etc. Es dudoso que pueda existir un solo médico en el mundo que no haya utilizado rituales placebo, pruebas innecesarias placebo, fármacos a bajas dosis placebo, etc, para calmar a un paciente. La hipocresía respecto al valor clínico del placebo es fruto de un autoengaño sorprendente. Gran parte de la consulta médica cotidiana no es "ciencia", sino calmar angustias y preocupaciones. Aunque no hay mucho interés en hablar de esto. Muchos problemas de saturación sanitaria pasan por desmedicalizar, no por medicalizar más. Pero esto no interesa ser contado.
Lo que debemos comprender es que placebo no es una práctica concreta u otra. Es una visión quijotesca pensar que la moralidad está en las sustancias y no en el uso clínico que se está dando a un contexto clínico. Una aplicación juiciosa de distintos modos de hacer placebos puede ser ético por la vía negativa: disminución de un daño yatrogénico mayor por intervenciones que imponen riesgo, daño o un riesgo/beneficio desfavorable al paciente. Esto aplica a toda intervención, sea diagnóstica, química, manual, psicológica, contextual, etc. El médico que entiende esto es quien es juicioso, ético y "científico". La literatura científica muestra más bien que lo que nos debería preocupar es el sobreuso sistemático de pruebas e intervenciones agresivas a pacientes, a menudo sin evidencia ninguna, ni balance entre riesgos y beneficios, con el resultado de una alta probabilidad de daño para el paciente.
El placebo potencia algunas intervenciones. El médico que administra un fármaco diciéndole al paciente "te voy a recetar un analgésico que en mi experiencia aquí en consulta funciona muy bien, ahora me cuentas si te encuentras mejor" conseguirá mejores resultados que un fármaco que sencillamente extiende una receta mirando al ordenador, una especie creciente en nuestros días. No debemos olvidar aquello que magistralmente definió Paré:
"Curar ocasionalmente, aliviar a menudo, consolar siempre". Ambroise Paré (1510-1590).
Citar como: Bordallo. A. ¿Qué es el Efecto placebo?. ICNS. Accesible en https://www.icns.es/articulo_que-es-el-efecto-placebo
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La RAE define placebo como "sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto favorable en el enfermo, si este la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción". La definición de la RAE es totalmente errónea y está fuera de juego. Las definiciones tienen el problema de apartar a las personas de una comprensión adecuada de las cosas. Dar una definición de algo y comprender algo son cosas muy diferentes. Vamos a ver por qué.
Mecanismos placebo
La controversia en torno al placebo resulta de su imcomprensión sistemática, comenzando por el hecho obvio de que el placebo no lo causa una sustancia, sino el significado que para la persona tiene tal sustancia, que implica no solo el pensamiento, sino más bien la construcción que realiza el sistema nervioso a partir de un contexto, significado, etc. Al hablar de placebo usualmente se confunden sustancia, creencia o expectativa de la persona, el efecto de exposición a cierto contexto, la respuesta del organismo, el diseño de un grupo de control en un ensayo clínico, etc. Por tanto, no es útil pensar en sustancia al estudiar el placebo. Es más, una misma sustancia inerte puede comportarse como un placebo o contrariamente como un nocebo (una respuesta con síntomas negativos), dependiendo del contexto de administración, la información dada sobre la intervención, etc. Veamos algunos mecanismos placebo:
- Expectativas, lo cual implica a su vez distintos mecanismos, por ejemplo cognitivos, pero también afectivos (mediante evitación y sensibilidad al castigo), o vinculados al sistema de recompensa.
- Condicionamiento, lo cual implica neuroadaptaciones que vinculan inputs sensoriales y respuestas neuronales efectoras. Este mecanismo no necesita consciencia cognitiva, ni una expectativa cognitiva ("deseo de curarse" o una expectativa de la intervención).
- Contexto, la experiencia culturalmente compatible con un proceso de construcción de significado, dentro de un encuentro percibido como terapéutico mediado por señales simbólicas y de lenguaje. Aquí pueden darse distintos procesos perceptivos, evaluativos, expectativas, aprendizaje vicario, condicionamiento, etc. Podemos esperar un mayor efecto placebo de intervenciones más elaboradas, sofisticadas, y compatibles culturalmente son más eficaces que aquellos menos elaborados, incompatibles con la cultura, etc. También dependiendo de la elocuencia de la información verbal dada. Por ejemplo, espero que una persona occidental promedio muestre mayor placebo analgesia con un placebo etiquetado como "FARMATRÓN XXL 8000 TRIPLE ACCIÓN" en una caja colorida que el mismo placebo en una caja genérica.
- Neurobiología, placebo es finalmente un proceso de aprendizaje en términos neurobiológicos que conlleva cambios estructurales y funcionales en las neuronas, así como la activación de distintas vías neurobiológicas como dopaminérgicas, opioideas, canabinoideas, etc. Existe cierta evidencia de que el placebo analgesia por ejemplo puede ser bloqueado con antagonistas opioides como naloxona. Aprendizaje no es un proceso mentalista de adquisición de información cognitiva, sino cambios estructurales y funcionales en procesos neuronales.
Se confunde el efecto placebo con:
- Deseo de curarse, personas sugestionables, o un efecto meramente cognitivo. En 1954 en The Lancet se relacionaba el efecto placebo con pacientes "poco inteligentes e inadecuados". Es de nuevo, una visión mentalista de los procesos de aprendizaje, y además completamente equivocado.
- Regresión a la media: las variables que se desvían de la normalidad tienden a regresar a valores medios. En un ejemplo clínico, si hoy me duele mucho la cabeza, probablemente mañana me dolerá menos, y el hecho de que haya consumido alguna infusión, suplemento, vitamina, pastilla, etc, no sería la causa de la disminución del dolor.
- Evolución natural de la enfermedad. Muchas condiciones tienden a mejorar con el tiempo. Por tanto el hecho de que las personas se sientan mejor en las semanas o meses posteriores tras ir al médico, consumir algún fármaco, o asistir a alguna terapia, no sería efecto de las intervenciones. Dado que los pacientes no son informados de los efectos de grupo de las intervenciones, atribuyen toda mejoría a la terapia. Un ejemplo clínico: los estudios muestran que la mayoría de las personas con diagnósticos de depresión leves y moderados tienden a mejorar en las siguientes semanas, se les de un "antidepresivo", o un placebo, el porcentaje de recuperaciones es el mismo. Los pacientes tienen muchas dificultades separando estos aspectos de su fármaco y aquello tan oportuno como incierto de que lo que pasa es que el fármaco "tarda 3 semanas en actuar". Je.
- Efecto Hawthorne: modificación de la conducta al estar siendo observado o evaluado. De forma relacionada, las personas se involucran en distintas conductas adicionales a un tratamiento para mejorar. La mejoría sería de todo lo que la persona ha modificado, no de la terapia a la que se ha sometido la persona.
- Efectos comunes de las intervenciones (escucha, comprensión, etc). Muchas personas se sienten mejor por ser atendidas y escuchadas.
- Grupo control de un ensayo clínico. Se llama grupo placebo al comparador de un estudio controlado. Se han usado desde pastillas de azúcar, instrumental diagnóstico y terapéutico apagado, falsas movilizaciones articulares, falsos vendajes, inyecciones con salinos, falsas cirugías (anestesiar, abrir y cerrar), falsos psicólogos, acupuntura con agujas que no penetran, etc.
Por todos estos aspectos, y muchos otros, los ensayos clínicos necesitan un grupo de control con placebo. Pero el control con placebo no es simplemente por el efecto placebo, sino por la necesidad de controlar muchos factores como los expuestos y otros.
A nivel individual, mientras que el placebo no es simplemente el pensamiento o la sugestión de una persona, existen personalidades más sugestionables que otras, para bien (placebo) y para mal (nocebo). Es vital entender adicionalmente que hay patologías susceptibles a placebo, y otras no lo son, igualmente hay patologías y tratamientos más susceptibles a un efecto negativo (nocebo) que un efecto placebo.
Ética y placebo
Otra parte de la controversia es relativa a la ética del uso clínico del placebo, generalmente derivada de un concepto de placebo pobremente comprendido, sumado a un criterio clínico, epistémico y moral irracional.
La respuesta sobre aspectos éticos del placebo la tenemos desde el antiguo "primum non nocere". Aquello que evita un daño mayor es clínicamente útil. Existe un sesgo común en el razonamiento clínico bajo el cual una intervención es reducida al concepto de "eficacia", concepto pobremente comprendido entre clínicos. No lo explicaremos aquí, sin embargo, una intervención no es clínicamente adecuada meramente por ser "eficaz", dado que la existencia de un efecto en una variable fisiológica que modifiquemos con una intervención no implica que una intervención sea clínicamente terapéutica para la persona o se modifique el pronóstico. Adicionalmente, estadísticamente significativo no implica clínicamente significativo. Pero incluso lo clínicamente significativo puede ser superado por el daño, el riesgo, u otras alternativas de tratamiento disponibles más favorables. Parece que muchos clínicos han perdido la visión de que siempre existe un riesgo/beneficio en favor de una idea ingenua y quijotescamente inflada de lo que significa "evidencia".
La decisión clínica y ética por tanto no solo es relativa a la "eficacia" o "evidencia", lo que quiera que signifiquen esos términos, sino que implica costes, riesgos, daños y oportunidades de tratamiento diferentes perdidas. Es por eso que son preferibles intervenciones lo más conservadoras posibles, salvo cuando no queda otra. Esto implica que una intervención que evita un daño mayor es ética, porque ni lo clínico, ni lo científico, ni lo moral puede ser reducido al concepto de lo "eficaz" por simple vía positiva. Esto es un razonamiento falaz, común en el empiricismo positivista de "la ciencia" vía falacias inductivas y una lógica epistémica precaria. El dilema ético del placebo es además hipócrita en varios puntos, comenzando por su utilización generalizada en ensayos clínicos de evaluación de intervenciones médicas. Para la aprobación de fármacos multimillonarios el placebo sí es ético, faltaría más. Pero más importante: en la práctica médica común se administran a los pacientes toda clase de rituales placebo en forma de intervenciones diagnósticas inapropiadas para calmar al paciente, fármacos a bajas dosis, las clásicas "vitaminas" para la "astenia", discursos mecanísticos falaces ("déficit de serotonina"), etc. Es dudoso que pueda existir un solo médico en el mundo que no haya utilizado rituales placebo, pruebas innecesarias placebo, fármacos a bajas dosis placebo, etc, para calmar a un paciente. La hipocresía respecto al valor clínico del placebo es fruto de un autoengaño sorprendente. Gran parte de la consulta médica cotidiana no es "ciencia", sino calmar angustias y preocupaciones. Aunque no hay mucho interés en hablar de esto. Muchos problemas de saturación sanitaria pasan por desmedicalizar, no por medicalizar más. Pero esto no interesa ser contado.
Lo que debemos comprender es que placebo no es una práctica concreta u otra. Es una visión quijotesca pensar que la moralidad está en las sustancias y no en el uso clínico que se está dando a un contexto clínico. Una aplicación juiciosa de distintos modos de hacer placebos puede ser ético por la vía negativa: disminución de un daño yatrogénico mayor por intervenciones que imponen riesgo, daño o un riesgo/beneficio desfavorable al paciente. Esto aplica a toda intervención, sea diagnóstica, química, manual, psicológica, contextual, etc. El médico que entiende esto es quien es juicioso, ético y "científico". La literatura científica muestra más bien que lo que nos debería preocupar es el sobreuso sistemático de pruebas e intervenciones agresivas a pacientes, a menudo sin evidencia ninguna, ni balance entre riesgos y beneficios, con el resultado de una alta probabilidad de daño para el paciente.
El placebo potencia algunas intervenciones. El médico que administra un fármaco diciéndole al paciente "te voy a recetar un analgésico que en mi experiencia aquí en consulta funciona muy bien, ahora me cuentas si te encuentras mejor" conseguirá mejores resultados que un fármaco que sencillamente extiende una receta mirando al ordenador, una especie creciente en nuestros días. No debemos olvidar aquello que magistralmente definió Paré:
"Curar ocasionalmente, aliviar a menudo, consolar siempre". Ambroise Paré (1510-1590).
Citar como: Bordallo. A. ¿Qué es el Efecto placebo?. ICNS. Accesible en https://www.icns.es/articulo_que-es-el-efecto-placebo
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