Medicina
Evidencia científica del uso Aspirina a bajas dosis como prevención cardiovascular
La aspirina® (ácido acetilsalicílico) es un antiagregante plaquetario utilizado comúnmente a dosis bajas (75-100mg/día) para la prevención de eventos cardiovasculares. Existen dudas sobre su seguridad, pues ha mostrado algunos resultados desfavorables como aumento de la incidencia de hemorragias graves. Su uso para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, es decir su uso como prevención en personas sin patología, siempre ha estado en el punto de mira, especialmente en adultos mayores que tienen mayor susceptibilidad a hemorragias asociada probablemente a la mayor fragilidad de los vasos sanguíneos pequeños, además de experimentar mayor susceptibilidad a traumatismos como resultado de caídas y otros accidentes.
El estudio ASPREE es el mayor ensayo controlado aleatorizado centrado en investigar los riesgos y beneficios de dosis bajas de aspirina en grupos de edad avanzada. Realizaron seguimiento durante una media de 4,7 años de 19.114 personas mayores de 70 años (mayores de 65 si eran de raza negra o hispana), y concluyeron que, el uso a dosis baja de aspirina como estrategia de prevención primaria en adultos mayores no reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en comparación con placebo, y produce un riesgo significativamente mayor de hemorragia grave (McNeil, J. J. et al 2018). En un análisis secundario reciente de 2023, Cloud y colaboradores (Cloud, G. C. et al 2023) amplían los resultados previamente comunicados en el estudio ASPREE. El principal hallazgo de este nuevo análisis fue que el riesgo de episodios hemorrágicos intracerebrales supera a una posible reducción menor de accidentes cerebrovasculares isquémicos. El grupo que recibió placebo tuvo un menor número de ictus mortales que las personas que recibieron aspirina®. Aademás, se encontraron casos adicionales de hemorragia intracerebral, subdural y extradural, ocurridos tras traumatismo o de forma espontánea. Los malos resultados clínicos tras los episodios hemorrágicos intracraneales se reflejaron en mayores tasas de mortalidad. En esta misma población, las dosis bajas de aspirina® aumentaron la anemia incidente y el descenso de los niveles de ferritina, independientemente de los riesgos de hemorragia, por lo que, además, se debe considerar la monitorización periódica de estos parámetros en personas mayores que toman aspirina® (McQuilten, Z. K. et al 2023).
Otros estudios de revisión son consistentes. En 2019, Mahmoud y colaboradores (Mahmoud, A. N. et al 2019) analizaron los resultados de 11 ensayos clínicos del uso de aspirina en prevención primaria, con 157.248 participantes seguidos durante 6,6 años de media. La aspirina no resultó en una disminución de la mortalidad general por todas las causas. Sin embargo, se asoció con una mayor incidencia de hemorragia grave y hemorragia intracraneal entre adultos sin enfermedad cardiovascular establecida. Este efecto secundario grave también se observó en los pacientes diabéticos y de alto riesgo cardiovascular. Los autores concluyeron que es necesario reconsiderar el uso sistemático del ácido acetilsalicílico en la prevención primaria. Zheng y Roddick analizaron los datos de 13 ensayos con un total de 164.225 participantes. Si bien el uso de la aspirina en individuos sin enfermedad cardiovascular se asoció con pequeñas reducciones a nivel cardiovascular, igualmente se asoció con un mayor riesgo de hemorragias graves (Zheng, S. L., & Roddick, A. J. 2019). Estos resultados también son consistentes con los metaanálisis realizados por la Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration en 2009, y con otros ensayos relevantes de prevención primaria realizados en población más joven, donde se observa también un exceso de episodios hemorrágicos intracraneales entre los individuos con tratamiento activo y no se encuentra ningún beneficio del uso del ácido acetilsalicílico en la prevención primaria del ictus (Judge, C. et al 2020). El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), actualizó en 2022 sus recomendaciones sobre el uso diario de aspirina® a dosis bajas para prevenir enfermedades cardiovasculares a la luz de la evidencia científica disponible. Concluyó que el uso del fármaco para la prevención primaria en adultos de 40 a 59 años tiene un beneficio pequeño y debe evaluarse cada caso de manera individual, teniendo en cuenta los posibles beneficios y daños. En adultos de 60 años o más, concluyen que no tiene un beneficio neto y no debe iniciarse el tratamiento para la prevención primaria.
El uso de la aspirina® en la prevención primaria sin enfermedad previa debe valorarse cautelosamente, teniendo en cuenta adicionalmente que la hemorragia intracraneal es adicionalmente más grave que los episodios isquémicos. Según estos datos, no debe realizarse la prescripción sistemática del fármaco a dosis bajas como medida de prevención primaria, especialmente en personas de edad avanzada.
El estudio ASPREE es el mayor ensayo controlado aleatorizado centrado en investigar los riesgos y beneficios de dosis bajas de aspirina en grupos de edad avanzada. Realizaron seguimiento durante una media de 4,7 años de 19.114 personas mayores de 70 años (mayores de 65 si eran de raza negra o hispana), y concluyeron que, el uso a dosis baja de aspirina como estrategia de prevención primaria en adultos mayores no reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en comparación con placebo, y produce un riesgo significativamente mayor de hemorragia grave (McNeil, J. J. et al 2018). En un análisis secundario reciente de 2023, Cloud y colaboradores (Cloud, G. C. et al 2023) amplían los resultados previamente comunicados en el estudio ASPREE. El principal hallazgo de este nuevo análisis fue que el riesgo de episodios hemorrágicos intracerebrales supera a una posible reducción menor de accidentes cerebrovasculares isquémicos. El grupo que recibió placebo tuvo un menor número de ictus mortales que las personas que recibieron aspirina®. Aademás, se encontraron casos adicionales de hemorragia intracerebral, subdural y extradural, ocurridos tras traumatismo o de forma espontánea. Los malos resultados clínicos tras los episodios hemorrágicos intracraneales se reflejaron en mayores tasas de mortalidad. En esta misma población, las dosis bajas de aspirina® aumentaron la anemia incidente y el descenso de los niveles de ferritina, independientemente de los riesgos de hemorragia, por lo que, además, se debe considerar la monitorización periódica de estos parámetros en personas mayores que toman aspirina® (McQuilten, Z. K. et al 2023).
Otros estudios de revisión son consistentes. En 2019, Mahmoud y colaboradores (Mahmoud, A. N. et al 2019) analizaron los resultados de 11 ensayos clínicos del uso de aspirina en prevención primaria, con 157.248 participantes seguidos durante 6,6 años de media. La aspirina no resultó en una disminución de la mortalidad general por todas las causas. Sin embargo, se asoció con una mayor incidencia de hemorragia grave y hemorragia intracraneal entre adultos sin enfermedad cardiovascular establecida. Este efecto secundario grave también se observó en los pacientes diabéticos y de alto riesgo cardiovascular. Los autores concluyeron que es necesario reconsiderar el uso sistemático del ácido acetilsalicílico en la prevención primaria. Zheng y Roddick analizaron los datos de 13 ensayos con un total de 164.225 participantes. Si bien el uso de la aspirina en individuos sin enfermedad cardiovascular se asoció con pequeñas reducciones a nivel cardiovascular, igualmente se asoció con un mayor riesgo de hemorragias graves (Zheng, S. L., & Roddick, A. J. 2019). Estos resultados también son consistentes con los metaanálisis realizados por la Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration en 2009, y con otros ensayos relevantes de prevención primaria realizados en población más joven, donde se observa también un exceso de episodios hemorrágicos intracraneales entre los individuos con tratamiento activo y no se encuentra ningún beneficio del uso del ácido acetilsalicílico en la prevención primaria del ictus (Judge, C. et al 2020). El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), actualizó en 2022 sus recomendaciones sobre el uso diario de aspirina® a dosis bajas para prevenir enfermedades cardiovasculares a la luz de la evidencia científica disponible. Concluyó que el uso del fármaco para la prevención primaria en adultos de 40 a 59 años tiene un beneficio pequeño y debe evaluarse cada caso de manera individual, teniendo en cuenta los posibles beneficios y daños. En adultos de 60 años o más, concluyen que no tiene un beneficio neto y no debe iniciarse el tratamiento para la prevención primaria.
El uso de la aspirina® en la prevención primaria sin enfermedad previa debe valorarse cautelosamente, teniendo en cuenta adicionalmente que la hemorragia intracraneal es adicionalmente más grave que los episodios isquémicos. Según estos datos, no debe realizarse la prescripción sistemática del fármaco a dosis bajas como medida de prevención primaria, especialmente en personas de edad avanzada.
McQuilten, Z. K., Thao, L. T. P., Pasricha, S. R., Artz, A. S., Bailey, M., Chan, A. T., Cohen, H. J., Lockery, J. E., Murray, A. M., Nelson, M. R., Schneider, H. G., Wolfe, R., Woods, R. L., Wood, E. M., & McNeil, J. J. (2023). Effect of Low-Dose Aspirin Versus Placebo on Incidence of Anemia in the Elderly : A Secondary Analysis of the Aspirin in Reducing Events in the Elderly Trial. Annals of internal medicine, 176(7), 913–921. https://doi.org/10.7326/M23-0675
Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent, C., Blackwell, L., Collins, R., Emberson, J., Godwin, J., Peto, R., Buring, J., Hennekens, C., Kearney, P., Meade, T., Patrono, C., Roncaglioni, M. C., & Zanchetti, A. (2009). Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet (London, England), 373(9678), 1849–1860. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60503-1
Cloud, G. C., Williamson, J. D., Thao, L. T. P., Tran, C., Eaton, C. B., Wolfe, R., Nelson, M. R., Reid, C. M., Newman, A. B., Lockery, J., Fitzgerald, S. M., Murray, A. M., Shah, R. C., Woods, R. L., Donnan, G. A., & McNeil, J. J. (2023). Low-Dose Aspirin and the Risk of Stroke and Intracerebral Bleeding in Healthy Older People: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA network open, 6(7), e2325803. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.25803
Judge, C., Ruttledge, S., Murphy, R., Loughlin, E., Gorey, S., Costello, M., Nolan, A., Ferguson, J., Halloran, M. O., O'Canavan, M., & O'Donnell, M. J. (2020). Aspirin for primary prevention of stroke in individuals without cardiovascular disease-A meta-analysis. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society, 15(1), 9–17. https://doi.org/10.1177/1747493019858780
McNeil, J. J., Wolfe, R., Woods, R. L., Tonkin, A. M., Donnan, G. A., Nelson, M. R., Reid, C. M., Lockery, J. E., Kirpach, B., Storey, E., Shah, R. C., Williamson, J. D., Margolis, K. L., Ernst, M. E., Abhayaratna, W. P., Stocks, N., Fitzgerald, S. M., Orchard, S. G., Trevaks, R. E., Beilin, L. J., … ASPREE Investigator Group (2018). Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. The New England journal of medicine, 379(16), 1509–1518. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1805819
Zheng, S. L., & Roddick, A. J. (2019). Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 321(3), 277–287. https://doi.org/10.1001/jama.2018.20578.
Mahmoud, A. N., Gad, M. M., Elgendy, A. Y., Elgendy, I. Y., & Bavry, A. A. (2019). Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. European heart journal, 40(7), 607–617. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy813
www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0900/uspstf-aspirin-cvd.html#:~:text=The%20USPSTF%20currently%20recommends%20considering,age%20and%20CVD%20risk%20group.
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