Obesidad y TCA
La Jaula Dorada. El enigma de la anorexia nerviosa. Hilde Bruch.
Han pasado casi 50 años de la publicación de La Jaula Dorada de Hilde Bruch (1904-1984), en la cual la autora describe su experiencia con una amplia serie de pacientes con anorexia nerviosa. Bruch tiene una visión psicoanalítica moderna, no se sumerge en el inconsciente freudiano, sino que percibe la anorexia ante todo como la manifestación de un desarrollo ontogenético inmaduro. Bruch de hecho critica el hecho de tratar de reducir la anorexia a mero psicoanálisis, entendiendo correctamente que generalmente el tratamiento debe ir en primer lugar en una dirección de afrontamiento empírico.
Hilde Bruch no describe la anorexia en los términos de estándares de belleza que todo el mundo quiere oir, algo que podría caracterizar a muchas mujeres, pero no tanto a las chicas que desarrollan anorexia, quienes no describen este tipo de preocupaciones, sino otras muy diferentes. Bruch hila fino: "agobiadas por el gran número de oportunidades que tienen (...) temen no escoger correctamente". Aunque la autora no habla en términos actuales como "función ejecutiva", entiende muy bien lo que está viendo.
"Es con respecto a esta incapacidad para enfrentarse a los problemas de la vida cara a cara como se debe entender esta preocupación exagerada por el cuerpo".
La anorexia se hace visible en el momento que se abandona la vida de niña y la persona se enfrenta a la complejidad del mundo adulto. Aquí salen a la luz las deficiencias madurativas que se traducen en una dificultad con la autonomía. En la adolescencia se deja de ser la niña que vive bajo la seguridad de una vida ordenada y una constante supervisión, lo cual funciona como función ejecutiva externa que tapa las dificultades madurativas. Sin embargo, con la pubertad llega una mayor necesidad de autonomía, una complejidad social creciente, presión académica, emociones que no se comprenden bien, y la dificultad en la capacidad de automonitorización y autorregulación de la persona se hace presente. Bruch relaciona la anorexia como un rechazo a abandonar la infancia, y es común una alta preocupación por el rechazo, a menudo de sus padres. Añádanse las dificultades afectivas que se traducen en una evidente intolerancia a la incertidumbre y la ansiedad social, en parte producto de dificultades en la regulación afectiva, a su vez relacionado con dificultades ejecutivas y neurocognitivas. Esto mismo sucede con los alimentos. Suelo dejarles esto claro a mis alumnos: a menudo la anorexia se caracteriza más por la dificultad ejecutiva en los procesos de decisión que por la ingesta alimentaria propiamente. Dicho de otra manera, las dificultades con lo dietético están relacionados con las dificultades generales en los procesos de decisión de la persona. No es que la persona simplemente se haya puesto a dieta. Contrariamente a la superficialidad en la que ha caído el discurso relacionado con la conducta alimentaria en la actualidad, Bruch comprendía con lucidez lo que estaba observando.
La autora piensa que la hipercompetencia disimula la presencia de dificultades neurocognitivas durante la infancia. También que la visión de "niña perfecta" que cambia con la anorexia nerviosa es errónea. Esa niña perfecta no era la verdadera personalidad, sino precisamente un síntoma de las dificultades subyacentes que hace que la persona se refugie en una conducta que aparenta aquello que se espera de ella. Muchas padres creen que la "enfermedad" ha cambiado de pronto a su hijo. No es lo que sucede. El TCA no comienza en el momento de la sintomatología alimentaria. El aislamiento social de la persona sucede incluso años antes, comenta Bruch.
A lo largo y ancho de su libro, lo que describen las pacientes de Bruch es algo muy diferente a la visión que trata de imponer el discurso de anorexia como un simple problema estético cultural. A menudo se encuentra lo opuesto: el desinterés o la evitación de los aspectos sociosexuales. Adicionalmente, lo paradigmático no es el hedonismo, sino nuevamente lo opuesto, la negación y el sometimiento disciplinario de los impulsos que conducen a un suplicio corporal à la Foucault. Lo describe Bruch como un "erróneo viaje hacia la independencia".
Adicionalmente, en la pubertad surge súbitamente un cuerpo que no es aquel con el que esa niña ha construído su identidad, y el rechazo se dirige en muchos casos directamente hacia el mismo. Las descripciones de los pacientes de Bruch muestran un rechazo a la adultez, a veces expresado directamente como una lucha contra aspectos corporales concretos, como el simple crecimiento de los pechos o incluso la regla, pánico a la pérdida de control que se expresa como fobia corporal. Puede observarse en la clínica que las descripciones de los pacientes muestran asociaciones implausibles y dificultades en la evaluación empírica que conduce a realizar asociaciones peculiares, cercanas a las anticipaciones catastróficas del espectro obsesivo-compulsivo. Bruch también se da cuenta de que existe comúnmente una dificultad de abstracción, compatible con una dificultad en el paso al estadio de las operaciones formales de Piaget. No puedo evitar reflexionar sobre la percepción que muchas personas con anorexia tienen sobre la grasa y relacionarlo con el concepto de conservación descrito en las etapas de maduración cognitiva por Piaget. La saliencia perceptiva de una coherencia central débil se extrapola por algunas dificultades madurativas a nivel neurocognitivo, racionalizándose con algún tipo de conexión lógica apofénica.
La dificultad en la autonomía y el miedo a la misma es uno de los aspectos más destacados por Bruch, compatible con las dificultades ejecutivas que hoy conocemos. Esto lo vemos en las personas con anorexia reforzando negativamente la alta tendencia al control, prácticamente reduciendo la vida a una estereotipia conductual. Muchas personas describen la percepción de ser "defectuosa", lo cual refuerza el sometimiento a un proceso de autodisciplina constante, buscando en el constante intento de validación de la conducta el vacío interno por las dificultades neurocognitivas, interoceptivas y finalmente psicosociales. Actualmente estas dificultades en algunos casos se diagnostican como "comorbilidad" de un "trastorno" (ej, de personalidad), aunque Bruch desarrolló su carrera antes del intento positivista descriptivo que se inicia en el DSM III de Spitzer. En mi visión no son "comorbilidades", sino endofenotipos compartidos metidos por el embudo de lo categorial, al conceptualizar erroneamente los diagnósticos descriptivos como diagnósticos etiológicos. En algunos casos, la anorexia se vuelve extremadamente maladaptativa, reforzada a nivel instrumental al controlar la vida en el hogar sometiendo a todo el mundo a ella.
Se observa también la influencia genética compartida en la familia, a menudo percibida por los terapeutas como "preocupación por las apariencias" o mero "perfeccionismo", etc. No es exactamente lo que sucede, sino que se comparten rasgos centrales a las dificultades en la regulación del sistema nervioso que no son específicas a una sintomatología u otra. Bruch habla de "enfermedad de la comparación". Esto es muy acertado, síntomas del evidente alocentrismo y el elevado rasgo de neuroticismo subyacente, no meramente un producto cultural de lo estético. Es evidente en realidad para cualquier observador: la persona con anorexia nerviosa compara desde sus notas, sus marcas en el deporte, hasta el tamaño de la naranja de postre de todos los que estén sentados a la mesa. "Recuerdo una chica que llegó a estar celosa de una muñeca". Esto es resultado de la confluencia de aspectos perceptivos, neurocognitivos y afectivos que no recoge el libro de Bruch, dado que la mayor parte de la investigación es más reciente que su obra. No obstante, no puedo dejar de remarcar que la autora comprende con lucidez lo que está viendo.
"Solo unos pocos padres se dan cuenta de la mente literal que tienen sus hijos". Llama la atención esta referencia a una "mente literal". Hoy tenemos investigaciones sobre la relación de la anorexia con rasgos del espectro autista. Bruch también describe hipersensibilidades sensoriales, nuevamente consistente con rasgos autísticos. Muchos sanitarios no comprenden esto a día de hoy, pese a que está documentada la alta puntuación en el espectro autista en un alto número de casos. Esto conduce a abordajes yatrogénicos en los que se parlotea sobre "alimentos sanos", "educación", y "estereotipos de belleza", a personas con autismo y toda clase de trastornos y problemas neurocognitivos y perceptivos que subyacen la manifestación alimentaria. Muchas personas solo ven el mero pensamiento que describe la persona con anorexia de forma mentalista, haciendo de la anorexia una especie de problema de "pedagogía educativa" sobre alimentos o el cuerpo, algo incompetente y negligente. Debe entenderse que el pensamiento que describe la persona es a su vez consecuencia de sus dificultades neurocognitivas, perceptivas y afectivas.
La orientación psicoanalítica de Bruch no es insustanciada, y no pierde la espalda a los hechos clínicos. Esto permitió a Bruch una visión mucho más amplia y madura de lo que cualquier orientación positivista ofrecía. Bruch probablemente sonreiría al ver que la literatura científica muestra muchos rasgos y factores subyacentes a los síntomas que ella logró entender que eran importantes. Hoy lo entendemos con términos como coherencia central, función ejecutiva, alexitimia, etc. La Jaula Dorada y la visión de la anorexia nerviosa de Hilde Bruch son descritos generalmente como una exposición de la anorexia como producto de dificultades familiares y dificultades en la percepción corporal. Esto es una descripción superficial de la obra y el pensamiento de Hilde Bruch. Su pensamiento es bastante más profundo y lúcido de lo que comúnmente se plantea. El prólogo del libro a cargo de Catherine Steiner Adair aprovecha para reprochar a Bruch el no hablar más de la belleza. Quizás es que los pacientes de Bruch no describían lo que Catherine quiere. Suele hacerse la broma entre estadísticos de "torturar los datos hasta que canten". Lo mismo pasa a menudo con la psicología.
A pesar de tener casi medio siglo, La Jaula Dorada describe observaciones muy relevantes, siempre que se entienda lo subyacente a las palabras, que es el gran problema de muchas personas dedicadas al tratamiento de la anorexia nerviosa. Como sucede con una radiografía, uno no puede entender lo que tiene delante de sus ojos si no tiene competencia científico-clínica suficiente que le permita analizar aquello que tiene enfrente de la nariz. Esto es exactamente lo que sucede con lo que rodea a los trastornos alimentarios.
Citar como: Bordallo. A. Revisión de La Jaula Dorada. Hilde Bruch. ICNS. Accesible en https://www.icns.es/articulo_la-jaula-dorada-hilde-bruch
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Hilde Bruch no describe la anorexia en los términos de estándares de belleza que todo el mundo quiere oir, algo que podría caracterizar a muchas mujeres, pero no tanto a las chicas que desarrollan anorexia, quienes no describen este tipo de preocupaciones, sino otras muy diferentes. Bruch hila fino: "agobiadas por el gran número de oportunidades que tienen (...) temen no escoger correctamente". Aunque la autora no habla en términos actuales como "función ejecutiva", entiende muy bien lo que está viendo.
"Es con respecto a esta incapacidad para enfrentarse a los problemas de la vida cara a cara como se debe entender esta preocupación exagerada por el cuerpo".
La anorexia se hace visible en el momento que se abandona la vida de niña y la persona se enfrenta a la complejidad del mundo adulto. Aquí salen a la luz las deficiencias madurativas que se traducen en una dificultad con la autonomía. En la adolescencia se deja de ser la niña que vive bajo la seguridad de una vida ordenada y una constante supervisión, lo cual funciona como función ejecutiva externa que tapa las dificultades madurativas. Sin embargo, con la pubertad llega una mayor necesidad de autonomía, una complejidad social creciente, presión académica, emociones que no se comprenden bien, y la dificultad en la capacidad de automonitorización y autorregulación de la persona se hace presente. Bruch relaciona la anorexia como un rechazo a abandonar la infancia, y es común una alta preocupación por el rechazo, a menudo de sus padres. Añádanse las dificultades afectivas que se traducen en una evidente intolerancia a la incertidumbre y la ansiedad social, en parte producto de dificultades en la regulación afectiva, a su vez relacionado con dificultades ejecutivas y neurocognitivas. Esto mismo sucede con los alimentos. Suelo dejarles esto claro a mis alumnos: a menudo la anorexia se caracteriza más por la dificultad ejecutiva en los procesos de decisión que por la ingesta alimentaria propiamente. Dicho de otra manera, las dificultades con lo dietético están relacionados con las dificultades generales en los procesos de decisión de la persona. No es que la persona simplemente se haya puesto a dieta. Contrariamente a la superficialidad en la que ha caído el discurso relacionado con la conducta alimentaria en la actualidad, Bruch comprendía con lucidez lo que estaba observando.
La autora piensa que la hipercompetencia disimula la presencia de dificultades neurocognitivas durante la infancia. También que la visión de "niña perfecta" que cambia con la anorexia nerviosa es errónea. Esa niña perfecta no era la verdadera personalidad, sino precisamente un síntoma de las dificultades subyacentes que hace que la persona se refugie en una conducta que aparenta aquello que se espera de ella. Muchas padres creen que la "enfermedad" ha cambiado de pronto a su hijo. No es lo que sucede. El TCA no comienza en el momento de la sintomatología alimentaria. El aislamiento social de la persona sucede incluso años antes, comenta Bruch.
A lo largo y ancho de su libro, lo que describen las pacientes de Bruch es algo muy diferente a la visión que trata de imponer el discurso de anorexia como un simple problema estético cultural. A menudo se encuentra lo opuesto: el desinterés o la evitación de los aspectos sociosexuales. Adicionalmente, lo paradigmático no es el hedonismo, sino nuevamente lo opuesto, la negación y el sometimiento disciplinario de los impulsos que conducen a un suplicio corporal à la Foucault. Lo describe Bruch como un "erróneo viaje hacia la independencia".
Adicionalmente, en la pubertad surge súbitamente un cuerpo que no es aquel con el que esa niña ha construído su identidad, y el rechazo se dirige en muchos casos directamente hacia el mismo. Las descripciones de los pacientes de Bruch muestran un rechazo a la adultez, a veces expresado directamente como una lucha contra aspectos corporales concretos, como el simple crecimiento de los pechos o incluso la regla, pánico a la pérdida de control que se expresa como fobia corporal. Puede observarse en la clínica que las descripciones de los pacientes muestran asociaciones implausibles y dificultades en la evaluación empírica que conduce a realizar asociaciones peculiares, cercanas a las anticipaciones catastróficas del espectro obsesivo-compulsivo. Bruch también se da cuenta de que existe comúnmente una dificultad de abstracción, compatible con una dificultad en el paso al estadio de las operaciones formales de Piaget. No puedo evitar reflexionar sobre la percepción que muchas personas con anorexia tienen sobre la grasa y relacionarlo con el concepto de conservación descrito en las etapas de maduración cognitiva por Piaget. La saliencia perceptiva de una coherencia central débil se extrapola por algunas dificultades madurativas a nivel neurocognitivo, racionalizándose con algún tipo de conexión lógica apofénica.
La dificultad en la autonomía y el miedo a la misma es uno de los aspectos más destacados por Bruch, compatible con las dificultades ejecutivas que hoy conocemos. Esto lo vemos en las personas con anorexia reforzando negativamente la alta tendencia al control, prácticamente reduciendo la vida a una estereotipia conductual. Muchas personas describen la percepción de ser "defectuosa", lo cual refuerza el sometimiento a un proceso de autodisciplina constante, buscando en el constante intento de validación de la conducta el vacío interno por las dificultades neurocognitivas, interoceptivas y finalmente psicosociales. Actualmente estas dificultades en algunos casos se diagnostican como "comorbilidad" de un "trastorno" (ej, de personalidad), aunque Bruch desarrolló su carrera antes del intento positivista descriptivo que se inicia en el DSM III de Spitzer. En mi visión no son "comorbilidades", sino endofenotipos compartidos metidos por el embudo de lo categorial, al conceptualizar erroneamente los diagnósticos descriptivos como diagnósticos etiológicos. En algunos casos, la anorexia se vuelve extremadamente maladaptativa, reforzada a nivel instrumental al controlar la vida en el hogar sometiendo a todo el mundo a ella.
Se observa también la influencia genética compartida en la familia, a menudo percibida por los terapeutas como "preocupación por las apariencias" o mero "perfeccionismo", etc. No es exactamente lo que sucede, sino que se comparten rasgos centrales a las dificultades en la regulación del sistema nervioso que no son específicas a una sintomatología u otra. Bruch habla de "enfermedad de la comparación". Esto es muy acertado, síntomas del evidente alocentrismo y el elevado rasgo de neuroticismo subyacente, no meramente un producto cultural de lo estético. Es evidente en realidad para cualquier observador: la persona con anorexia nerviosa compara desde sus notas, sus marcas en el deporte, hasta el tamaño de la naranja de postre de todos los que estén sentados a la mesa. "Recuerdo una chica que llegó a estar celosa de una muñeca". Esto es resultado de la confluencia de aspectos perceptivos, neurocognitivos y afectivos que no recoge el libro de Bruch, dado que la mayor parte de la investigación es más reciente que su obra. No obstante, no puedo dejar de remarcar que la autora comprende con lucidez lo que está viendo.
"Solo unos pocos padres se dan cuenta de la mente literal que tienen sus hijos". Llama la atención esta referencia a una "mente literal". Hoy tenemos investigaciones sobre la relación de la anorexia con rasgos del espectro autista. Bruch también describe hipersensibilidades sensoriales, nuevamente consistente con rasgos autísticos. Muchos sanitarios no comprenden esto a día de hoy, pese a que está documentada la alta puntuación en el espectro autista en un alto número de casos. Esto conduce a abordajes yatrogénicos en los que se parlotea sobre "alimentos sanos", "educación", y "estereotipos de belleza", a personas con autismo y toda clase de trastornos y problemas neurocognitivos y perceptivos que subyacen la manifestación alimentaria. Muchas personas solo ven el mero pensamiento que describe la persona con anorexia de forma mentalista, haciendo de la anorexia una especie de problema de "pedagogía educativa" sobre alimentos o el cuerpo, algo incompetente y negligente. Debe entenderse que el pensamiento que describe la persona es a su vez consecuencia de sus dificultades neurocognitivas, perceptivas y afectivas.
La orientación psicoanalítica de Bruch no es insustanciada, y no pierde la espalda a los hechos clínicos. Esto permitió a Bruch una visión mucho más amplia y madura de lo que cualquier orientación positivista ofrecía. Bruch probablemente sonreiría al ver que la literatura científica muestra muchos rasgos y factores subyacentes a los síntomas que ella logró entender que eran importantes. Hoy lo entendemos con términos como coherencia central, función ejecutiva, alexitimia, etc. La Jaula Dorada y la visión de la anorexia nerviosa de Hilde Bruch son descritos generalmente como una exposición de la anorexia como producto de dificultades familiares y dificultades en la percepción corporal. Esto es una descripción superficial de la obra y el pensamiento de Hilde Bruch. Su pensamiento es bastante más profundo y lúcido de lo que comúnmente se plantea. El prólogo del libro a cargo de Catherine Steiner Adair aprovecha para reprochar a Bruch el no hablar más de la belleza. Quizás es que los pacientes de Bruch no describían lo que Catherine quiere. Suele hacerse la broma entre estadísticos de "torturar los datos hasta que canten". Lo mismo pasa a menudo con la psicología.
A pesar de tener casi medio siglo, La Jaula Dorada describe observaciones muy relevantes, siempre que se entienda lo subyacente a las palabras, que es el gran problema de muchas personas dedicadas al tratamiento de la anorexia nerviosa. Como sucede con una radiografía, uno no puede entender lo que tiene delante de sus ojos si no tiene competencia científico-clínica suficiente que le permita analizar aquello que tiene enfrente de la nariz. Esto es exactamente lo que sucede con lo que rodea a los trastornos alimentarios.
Citar como: Bordallo. A. Revisión de La Jaula Dorada. Hilde Bruch. ICNS. Accesible en https://www.icns.es/articulo_la-jaula-dorada-hilde-bruch
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