Trastorno por atracones

1. Puntos Clave del Trastorno por Atracones

• Un trastorno por atracón no se define principalmente por la ingesta de una alta cantidad de alimento, debiendo existir una pérdida de control sobre la ingesta, o una dificultad con el control de la misma.
• Existen algunos rasgos y características comunes en las personas diagnosticadas con trastorno por atracón, como una tendencia a la impulsividad, a la labilidad emocional y a las fluctuaciones del humor entre otros.
• También existen dificultades documentadas a nivel neurocognitivo (dificultades inhibitorias, rigidez ejecutiva), a nivel afectivo (alto rasgo de ansiedad, dificultades en la regulación de respuestas emocionales, etc), y en ciertos aspectos metabólicos que refuerzan los estados compulsivos.
• Aunque se clasifica como un trastorno de la conducta alimentaria, a menudo nos encontramos ante dificultades neurológicas mucho más profundas, siendo un trastorno mucho más amplio y complejo de como es descrito de manera generalizada.
• En algunos casos, estamos ante personas con trastornos de personalidad y del control de impulsos, por lo que la conducta alimentaria a veces es la consecuencia de estas dificultades más generales, no siendo simplemente un problema "alimentario".
• El tratamiento debe centrarse en el afrontamiento alimentario, en sentido de estabilización metabólica, ponderal, circadiana y terapia de conducta, la cual puede ser suficiente en algunos casos más leves.
• En muchos casos también deberán trabajarse los procesos subyacentes que producen dificultades a nivel de control de la conducta de forma individual, tanto a nivel neurocognitivo, afectivo, somatosensitivo, etc, a medida que aumenta la severidad del caso clínico.
• Una psicoterapia que asume el tratamiento del trastorno por atracón de forma cercana a un trastorno del estado de ánimo es inapropiada.

2. Definición y prevalencia

El trastorno por atracones se define ante todo por la presencia frecuente de atracones de comida. Existen criterios cuantitativos para delimitar el diagnóstico atendiendo al número de episodios de atracones (1 vez a la semana o más), y la evolución de estos episodios (al menos 3 meses). El DSM tiene algunos criterios cualitativos, como el criterio de experimentar "malestar ante los atracones", y "sensación de falta de control". Existe frecuentemente un sobrediagnóstico en el cual a toda persona que se le va la mano con la comida se le diagnostica con un trastorno por atracones. Debe existir un problema en el control de la conducta para diagnosticar un trastorno. Dicho de otra manera, la existencia de episodios de ingestas excesivas no es suficiente para diagnosticar un trastorno. Debe describirse una ingesta ante la que se ha perdido el control.

No existe una definición objetiva a nivel cuantitativo sobre lo que es un atracón, aunque en la práctica pueden llegar a tener miles de calorías. Los reportes de las personas muestran una tendencia (ej: 1300-2000kcal), estudios de laboratorio muestran rangos superiores (quizás se infraestiman calorías, quizás los voluntarios de estos experimentos sean muestras más severas…)

La prevalencia difiere según si los datos derivan de escalas de síntomas, los cuales tienden a sobreestimar la prevalencia, o de diagnósticos de casos clínicos. Algunas estimaciones lo sitúan en cifras cercanas al 1% de la población

Aunque se tiende a pensar que son problemas altamente feminizados, existe un sesgo en la forma de definir este tipo de trastornos que infraestima la verdadera prevalencia masculina, mucho más alta de lo que se percibe.

En definitiva, una persona tiene un trastorno por atracones cuando tiene episodios repetidos de ingestas excesivas, con una frecuencia cuantitativamente mayor o menor, y que pueden incluir otros aspectos como el hecho de comer cuando no se tiene hambre, o comer muy rápido. Pero, sobre todo, nos debe describir una pérdida de control clara en los episodios de ingesta, así como malestar intenso sobre lo que le sucede, quizás en forma de angustia, ansiedad, vergüenza, etc.

3. Aspectos clave del trastorno por atracón

Es importante distinguir síntomas visibles y causas.

Síntomas. Las características más visibles de este trastorno incluyen ingestas compulsivas de alimentos o atracones ante los cuales se percibe una pérdida de control. Existe malestar intenso sobre lo que le sucede, quizás en forma de angustia, ansiedad, vergüenza, etc. A menudo se encuentra sobrepeso y/o obesidad. Frecuentemente existen otros síntomas como aislamiento social, problemas de estado de ánimo asociados, etc.

Causas. Las causas de los atracones están ampliamente relacionadas con ciertas características del sistema nervioso de la persona. Los atracones recurrentes y descontrolados están relacionados con la dificultad en la regulación del humor (labilidad) y dificultades con el control inhibitorio ejecutivo que se traduce en impulsividad, en particular ante señales de incentivo que anticipan disponibilidad calórica. Además es frecuente encontrar rigidez ejecutiva y cognitiva. Existen dificultades con el control de impulsos, tanto por un rasgo de sensibilidad al incentivo (tendencia a la autogratificación, búsqueda de sensaciones, etc), como por ciertas dificultades ejecutivas y rigidez neurocognitiva que dificultan la autorregulación flexible. Adicionalmente, a menudo encontramos dificultades en la consciencia interoceptiva y afectiva (alexitimia). También existen aspectos metabólicos que son clave en la orientación de la conducta, por ejemplo fluctuaciones hormonales y en el metabolismo tienden a producir fluctuaciones psicológicas, conductuales, etc. Todas estas dificultades en conjunto producen los síntomas paradigmáticos de fluctuaciones afectivas y en el humor, episodios de pérdida de control, a veces intentos de control rígido, etc.

Aunque lo característico es una tendencia a la hiperfagia con episodios de desinhibición y pérdida de control, en una parte significativa de los casos encontramos conductas que fluctúan desde intentos de control restrictivo a episodios de desinhibición. Como sucede con otros TCA, bajo la etiqueta "trastorno por atracones" en realidad vamos a encontrar diferentes endofenotipos que han desembocado en una conducta alimentaria en la que existen por definición atracones. Algunos casos son más leves, quizás ciertos rasgos de impulsividad y sensibilidad a incentivos que dificultan el control inhibitorio. En otros casos, dentro de una conducta alimentaria compulsiva podemos encontrar a personas con dificultades más severas en el control de impulsos, que llegan hasta el espectro bipolar.

4. Factores de riesgo del trastorno por atracones

Todos los trastornos de salud mental y los trastornos alimentarios tienen un conjunto de causas, siendo por tanto multifactoriales, lo que significa que se deben a una interacción de distintos factores que dificultan la regulación psicológica y conductual, y no obedecen a una causa simple. Podríamos dividir estos factores en:

• Aspectos biológicos
• Aspectos psicológicos
• Aspectos sociales

Veamos más de cerca cada uno de estos factores:

4.1 Factores biológicos

Los factores biológicos desempeñan un papel importante en la susceptibilidad a los trastornos alimentarios.

Genética. La conducta de las personas tiene un alto componente biológico, comenzando por los genes. Nuestros genes regulan el funcionamiento de nuestras neuronas (con ello buena parte de nuestro temperamento y de nuestra conducta). Los genes también regulan los procesos hormonales (por ejemplo la tendencia a tener fluctuaciones en ciertas hormonas, etc). Por tanto, aspectos como las características neuroendocrinas de la persona, procesos afectivos (como la sensibilidad a la recompensa de la persona), aspectos neurocognitivos (que la persona sea más flexible o rígida procesando la información y tomando decisiones), etc, tienen un componente genético. Tanto las características neuropsicológicas, como afectivas, o ciertos aspectos metabólicos, incentivan ciertas inercias conductuales. Esto implica que en parte se han heredado algunos rasgos de los padres (no se hereda un trastorno como tal directamente, pero si se heredan un conjunto de características de ambos padres, las cuales facilitan el trastorno, como podría ser cierta rigidez neurocognitiva, cierta tendencia a la ansiedad, etc).

Epigenética. La configuración del sistema nervioso y del metabolismo está determinada por otros aspectos biológicos que no son directamente genéticos, por ejemplo como resultado de procesos epigenéticos durante el neurodesarrollo, neuroplasticidad durante la infancia, etc, que igualmente afectan a la función biológica. Esto igualmente afecta a los aspectos metabólicos, afectivos, etc. La epigenética podemos definirla como el estudio de los cambios en la actividad de los genes que no implican alteraciones en la secuencia del ADN, pero que afectan a la funcionalidad de las células, tejidos y órganos mediante la modificación en el acceso de factores de transcripción. Esto implica que el ambiente hormonal del embarazo de la madre puede producir ciertos cambios epigenéticos que afectarán a la conducta posterior de la persona.

Metabolismo. El metabolismo podemos definirlo como los procesos químicos de las células, tejidos y órganos necesarios para obtener energía. Las diferencias en el metabolismo afectan a los procesos psicológicos y conductuales de las personas, por ejemplo modulando la actividad de los distintos ejes endocrinos, la activación del sistema nervioso autónomo, etc. Todo esto afecta a la conducta. Por ejemplo, se han relacionado los atracones con una mayor fluctuación en el metabolismo de la glucosa y la insulina, también con una tendencia a las fluctuaciones de los ciclos menstruales, etc. Las fluctuaciones metabólicas favorecen las fluctuaciones psicológicas, lo cual induce conductas compulsivas, incluida la ingesta alimentaria. Las particularidades metabólicas de las personas tienen un origen genético y epigenético, pero también se ven alterados durante el curso de la vida por los cambios ponderales, por la fluctuación en la alimentación, etc.

Cambios dietéticos y ponderales. Las fluctuaciones dietéticas y los cambios de peso (intencionado mediante la conducta dietética, o incluso inintencionado), puede modificar el metabolismo y la actividad neuroendocrina del sistema nervioso, acentuando la tendencia a las fluctuaciones del humor, a la impulsividad, etc. La alimentación, el ejercicio físico o incluso los ritmos de sueño pueden también producir cambios que desequilibren a la persona. Por tanto un ajuste circadiano integral es un principio terapéutico importante.

Cuando hablamos de determinantes biológicos, no debemos entenderlos como aspectos no modificables en grado alguno. Los aspectos biológicos pueden ser estabilizados al menos en cierta medida. Por un lado, debemos comprender y aceptar que la persona tiene ciertas características neurológicas y psicológicas que forman parte de su manera de procesar, percibir y responder al ambiente. Pero por otra parte, el componente biológico de los trastornos no es incompatible con el hecho de trabajar para mejorar la capacidad de autoregulación de la persona, flexibilizar respuestas, etc.

4.2 Factores psicológicos

La psicología de la persona también es consecuencia de la biología del cerebro, por tanto, lo psicológico es la genética y epigenética neuronal en primer lugar, así como la respuesta al ambiente. Debe tenerse en cuenta que las personas con trastorno por atracones difieren en cierta medida en el tipo y grado de las dificultades psicológicas que presentan. Vamos a mencionar resumidamente algunos factores psicológicos importantes.

Aspectos afectivos. Se ha evidenciado un alto rasgo de neuroticismo en personas con trastorno por atracones, lo que quiere decir que existe una tendencia marcada a experimentar una alta ansiedad de forma frecuente. Esto hace a las personas susceptibles al estrés (cambios, incertidumbre, exigencia, temores...), reaccionando con impulsividad, ira, etc. También se ha hallado alexitimia, por lo que existe una dificultad en la percepción y regulación afectiva e interoceptiva, con tendencia a la represión. Es común una alta labilidad afectiva y fluctuaciones del humor.

Aspectos neurocognitivos. Encontramos frecuentemente una función ejecutiva rígida y cognición poco flexible, que hace que la persona reaccione de forma inflexible a las cosas. Adicionalmente, la persona suele ser impulsiva, por lo que hay dificultades con la inhibición a nivel ejecutivo, produciendo conductas rígidas e impulsivas. En los atracones es común la percepción de la persona de no poder frenar.

Aspectos perceptivos. Las dificultades perceptivas van desde procesos fisiológicos más básicos, por ejemplo señales a nivel interoceptivo, a otros procesos superiores más complejos, por ejemplo a nivel metacognitivo. Existen alteraciones en la percepción de las señales internas (hambre, saciedad), dificultades en la percepción de emociones (alexitimia), alteraciones de la consciencia corporal (dificultad percibiendo cuando el estómago está lleno, baja sensibilidad de estados corporales a nivel somatosensitivo...), etc. Es decir, las dificultades en la consciencia interoceptiva, hace que la persona tenga dificultades con la percepción de las señales digestivas o de saciedad, y no sentirse llena hasta que no experimenta malestar o incluso dolor. Pero también hace que la persona tenga dificultades interoceptivas con los estados corporales de forma más general, por lo que a menudo la persona tiende a acumular el malestar cotidiano de forma represiva, hasta que llega a un estado compulsivo.

Psicopatología y comorbilidades. Se documentan frecuentemente comorbilidades asociadas a los TCA y al trastorno por atracones. En mi visión, esto debe entenderse como endofenotipos compartidos. No es que existan dos trastornos diferentes a la vez en la misma persona, sino que las dificultades en la regulación de la conducta son compartidos a nivel de endofenotipo. Lo alimentario debe compartir causas con trastornos de control de impulsos más generales, por lo que distintos diagnósticos en realidad comparten ciertas dificultades de base. Es común que exista un diagnóstico como TDAH asociado a los atracones de comida, dado que existe un problema ejecutivo que se traduce en dificultades en la autorregulación. También se ha relacionado el trastorno por atracones con trastornos de personalidad y también con el espectro bipolar, compartiendo rasgos de impulsividad, fluctuaciones del humor, labilidad, ira, etc.

Las dificultades, incluídas las dificultades en la regulación de las conductas compulsivas o la regulación del estado de ánimo, tienen un origen mucho más complejo de lo que generalmente suele percibirse. Por tanto, lo que sucede a nivel psicológico frecuentemente es más profundo que el simple hecho de comer mucho, o "sobrevalorar la imagen corporal", etc. El tratamiento psicológico debe centrarse más en el control de impulsos que en este tipo de psicología superficial de hablar de "la autoestima", etc.

4.3 Factores ambientales y culturales

Hemos visto que las personas con este tipo de trastornos tienen ciertas características biológicas del sistema nervioso que les dificultan el ajuste psicosocial al entorno. Las dificultades del cerebro se hacen más evidentes a medida que el mundo es más complejo y estresante. Un sistema nervioso que ha heredado ciertos mecanismos facilitadores del atracón, tendrá más dificultades en una cultura de la autogratificación rodeado de señales de disponibilidad calórica constante. Un sistema de recompensa particularmente sensible puede verse superado por la disponibilidad constante de anuncios, aplicaciones que recuerdan comida instantánea, colores, olores, sabores... lo cual a su vez se suma a ciertas dificultades de autorregulación de la persona a nivel neurocognitivo que generan una tendencia a la represión que alimenta la compulsión. Biología y ambiente no son una dicotomía, contrariamente, generan una atracción irresistible el uno con el otro.

Cultura. Los estudios muestran que los estresores que producen un aumento de síntomas de TCA son más bien inespecíficos (por ejemplo la disrupción de la vida cotidiana y la incertidumbre que ha existido con las medidas tomadas con el COVID). Los factores ambientales suelen ser detonadores de los trastornos, más que una causa en sí mismos, es decir, pueden disparar vulnerabilidades o particularidades biológicas del sistema nervioso. El estrés y las dificultades sociales se relacionan con múltiples trastornos, y no solo aumentan los síntomas alimentarios, sino que producen distintos síntomas, y afectan a distintos trastornos distintos a los TCA.

Las épocas de estrés disparan las síntomas alimentarios, y también desinhiben los síntomas de muchos otros trastornos. Dicho de otra manera, los estresores detonan y refuerzan las vulnerabilidades o particularidades biológicas del sistema nervioso que las personas tengan. El papel del ambiente, de los estresores, las obligaciones, la incertidumbre vital, etc, no puede reducirse a "delgadez" o "belleza".

5. Síntomas físicos y psicológicos

Las consecuencias psicológicas y emocionales están relacionadas con algunas características y rasgos propios de la persona, con la pérdida de control de la conducta, y con las dificultades psicosociales que encara la persona. Los problemas físicos más comunes asociados con este trastorno se derivan de las consecuencias de la hiperfagia y los atracones principalmente.

5.1 Problemas físicos secundarios

• Aumento de peso y obesidad: Los episodios repetidos de atracones pueden llevar a un aumento de peso significativo.
• Síndrome metabólico y diabetes: El consumo excesivo de calorías y alimentos de alta densidad calórica pueden producir problemas metabólicos que conduzcan a patologías como la diabetes.
• Enfermedades cardiovasculares: El sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades del corazón.
• Problemas gastrointestinales: La ingesta excesiva de alimentos puede causar problemas digestivos como el reflujo gastroesofágico, hinchazón y estreñimiento.
• Etc

5.2 Problemas psicológicos

• Depresión y ansiedad: El trastorno por atracones a menudo se asocia con síntomas de depresión y ansiedad, relacionado con las dificultades de regulación en el estado de ánimo, y relacionados con el rasgo de neuroticismo.
• Aislamiento social: La vergüenza o el miedo a ser juzgado pueden llevar a evitar situaciones sociales, especialmente aquellas que involucren comida.
• Dificultades en las relaciones interpersonales: Los problemas conductuales, la ansiedad y las dificultades en la regulación del estado de ánimo afectan frecuentemente a las relaciones personales y familiares.
• Labilidad emocional. La tendencia de la persona a ciertas fluctuaciones del humor, sumado a la pérdida de control sobre la conducta alimentaria y las relaciones diarias pueden aumentar la inestabilidad emocional de la persona.

6. Diagnóstico del trastorno por atracones

El diagnóstico del trastorno por atracones se realiza mediante un juicio clínico de la sintomatología e historia clínica. Adicionalmente se realiza una exploración física y psicológica.

Para el diagnóstico suelen utilizarse criterios como los del manual DSM-5. Deben encontrarse una serie de síntomas relativos a episodios recurrentes de atracones con sensación de falta de control, debiendo ocurrir al menos una vez a la semana durante tres meses.

El médico por su parte puede querer realizar algunos análisis dependiendo de la severidad de la presentación clínica, que pueden incluir hemogramas completos, electrolitos, función hepática, renal y tiroides, entre otros. También suelen pedirse pruebas de imagen y otros chequeos y pruebas fisiológicas.

Tras un primer diagnóstico usualmente en atención primaria y una exploración física, debe realizarse una evaluación completa por parte de un especialista en este tipo de diagnósticos. Debe incluir una evaluación psicológica de aspectos generales y de aspectos relacionados con la conducta alimentaria. El trastorno por atracón puede ocurrir con otros trastornos o ser secundaria a otros trastornos más generales como trastornos de personalidad, espectro bipolar, etc. Por ello es importante realizar una evaluación por parte de verdaderos especialistas, en particular si lleva un curso crónico o complicado.

7. Tratamiento del trastorno por atracones

El tratamiento de las personas con este tipo de trastornos de alimentación debe comenzar con una adecuada evaluación clínica. Existen distintos enfoques terapéuticos, aunque debe trabajarse por el camino más corto atendiendo a los síntomas concretos de cada persona. A menudo es adecuado comenzar por el afrontamiento alimentario, trabajando puntos clave a nivel de individuo (compulsiones, condicionamientos, etc), y ampliando la terapia hasta cubrir aspectos más generales (trabajando a nivel somatosensitivo, afectivo, cognitivo, etc). En algunos cuadros más benignos el afrontamiento alimentario puede ser suficiente, no obstante, debe tenerse en cuenta que a veces la persona puede estar en el espectro bipolar o tener algún trastorno de personalidad, necesitando un abordaje mucho más amplio de lo alimentario. No existe evidencia absoluta de que unas modalidades de tratamiento logren mejores resultados que otros, lo que incluye centros especializados en TCA. Por tanto lo adecuado es un tratamiento orientado a la problemática individual.

Como norma general, siempre debe trabajarse por el camino más corto, desde factores proximales (afrontamiento alimentario) a otros aspectos más distales. Sin embargo en personas refractarias al tratamiento, la terapia debe partir de un tratamiento secuencial focalizado en los aspectos clave, dado que la conducta desinhibida implica diferentes causas subyacentes que deben ser analizadas. Por ejemplo:

• Los atracones en algunas personas pueden ser fundamentalmente la pérdida de control de los ritmos biológicos y del metabolismo de la persona.
• En otras personas el atracón puede ser fundamentalmente un mecanismo de condicionamiento. Por ejemplo el atracón nocturno puede ser un ritmo cronobiológico orexigénico, que se condifiona y refuerza en el ciclo nocturno.
• En otras personas la pérdida de control que experimenta la persona puede estar más relacionada con dificultades interoceptivas y dificultades ejecutivas más generales, lo que implica en buena medida dificultades con el control de impulsos.
• Etc

En otras palabras, hablar de "trastorno por atracones" sin entenderse los factores subyacentes, solo es una etiqueta vacía que conduce habitualmente a un manejo pobre.

En casos crónicos es importante realizar un trabajo secuencial en distintos planos, y que la persona comprenda su conducta, y la razón de todas las posibilidades de trabajo que podemos realizar con ella. En general, trabajo potencial para realizar incluye:

• Estabilización circadiana. Queremos favorecer una estabilidad metabólica, circadiana, alimentaria, digestiva y endocrina. Debe decidirse la adecuación de enfoques progresivos y no progresivos.
• Trabajo de puntos clave según necesidad individual. Puede realizarse trabajo sobre el atracón, urgencia negativa, compulsiones, etc. Aquí podrían adaptarse enfoques relacionados con la prevención de respuesta, etc.
• Educación terapéutica: Evidencia científica en nutrición, trabajo cognitivo inicial sobre reglas, esquemas, etc.
• Educación terapéutica afectiva. Puede explorarse la función adaptativa de las emociones. Aumento de la consciencia de la experiencia emocional: mapeo somatosensitivo, reacciones afectivas y pensamientos asociados, respuestas y conductas de regulación (intolerancia experiencial, evitación como escape operante, etc), antecedentes y señales que disparan las emociones, etc.
• Terapia metacognitiva. Mejoría de los procesos de automonitorización, desapego, observación y aceptación de las experiencias mentales sin juzgar sus contenidos. Trabajo de la sobrevaloración del pensamiento en la experiencia vital, sobrevaloración del control de las cosas mediante el pensamiento, etc.
• Terapia cognitiva: Sobrevaloración del control, sobrevaloración de las consecuencias negativas y de las catástrofes. Sobrevaloración de las relaciones entre eventos (comer grasa-engordar). Distorsiones cognitivas. Core beliefs.
• Terapia de conducta: Puede realizarse un análisis funcional de la conducta (como se defiende la persona), en particular de refuerzos negativos a nivel conductual.
• Evocación: Evocación de la ansiedad, estados afectivos negativos. Evocación de triggers y estados compulsivos, etc. Promover tolerancia y herramientas para la autorregulación.
• Exposición: Social, corporal, alimentaria, etc.
• Terapia psicosocial Apego, evitación de la intimidad y de emociones sociales, asertividad.
• Trabajo neurocognitivo Trabajo de déficits concretos y orientación en el procesamiento de la información de la persona.
• Recompensas y autocuidados. Trabajo en el autocuidado, la recompensa, etc.
• Etc

7.1 Apoyo nutricional y manejo del peso

Las descompensaciones en la alimentación (comer mucho un día, comer poco otro día, etc), y la restricción de alimentos (comer menos para compensar un atracón), acentúan las fluctuaciones fisiológicas y metabólicas que dificultan el control a la persona. Las descompensaciones en la alimentación a menudo son reforzadores no solo de atracones, sino también de las fluctuaciones del humor y la inestabilidad psicológica en general, dificultando con ello el control de la conducta en conjunto.

El objetivo principal del tratamiento nutricional es facilitar el afrontamiento de la conducta alimentaria funcional, proporcionando una estabilidad en sentido circadiano y metabólico. En general se prefiere que las personas ingieran sus propios alimentos en las cantidades adecuadas. Un dietista-nutricionista proporciona apoyo dentro del proceso de afrontamiento nutricional para promover una regularidad de las ingestas e impedir evitaciones. Entre otros aspectos, la función del nutricionista es:

• Adaptar la terapia de afrontamiento alimentario según un protocolo progresivo o no progresivo.
• Estabilizar un patrón regular de ingestas frecuentes de alimentos completos.
• Aumentar la diversidad alimentaria (esto a veces debe hacerse en distintas fases).
• Impedir evitaciones, restricciones y compensaciones con una dirección clara de afrontamiento.
• Orientar a los padres sobre manejo alimentario en casa y errores frecuentes.
• Realizar trabajo de afrontamiento de alimentos temidos.
• Facilitar técnicas de exposición progresiva.
• Reasegurar a la persona a nivel cognitivo respecto a las creencias erróneas ("la grasa engorda", etc).
• Etc

No es el objetivo del nutricionista poner una "alimentación saludable", como frecuentemente sucede. El objetivo del nutricionista es promover un afrontamiento con una dirección clara. Para ello, debe comprender las dificultades que plantea el atracón, en sentido neuropsicológico. La realimentación autónoma de la persona en tratamiento ambulatorio es la primera opción para gran parte de los casos, trabajando en la dificultad de afrontamiento alimentario activamente. Sin embargo, no siempre una forma de afrontamiento progresiva centrada en el individuo es la más eficaz. En algunos casos, puede trabajarse sobre el control inhibitorio de la propia ingesta. A veces puede necesitarse realizar técnicas conductuales sobre el propio proceso de atracón. En algunos casos, la persona puede necesitar comer en un comedor en una clínica de TCA para trabajar el afrontamiento alimentario de forma consistente, tras lo cual puede realizarse una transición hacia el tratamiento ambulatorio. Volvemos a recordar que a veces hay problemas de función ejecutiva, y el problema principal de muchas personas es la autorregulación de la conducta, no simplemente el hecho de comer.

Es importante resaltar que en España los nutricionistas raramente tienen formación en TCA. Tampoco los psicólogos suelen estar formados. No deje a sus hijos en manos de personas que se dedican a llamar la atención con estos temas en redes sociales, incluso si son nutricionistas o psicólogos. Si alguien se anuncia como "especialista en TCA", pídale que documente su formación. Rechace "jornadas", "cursillos" y todo aquello que no provenga de una institución competente cuya formación pueda documentar.

7.2 Terapias psicológicas

La terapia psicológica o psicoterapia es una parte fundamental en el tratamiento y en la recuperación de muchas personas con trastorno por atracones, dependiendo del problema presentado. En algunos casos el afrontamiento alimentario puede ser suficiente si la persona muestra una buena capacidad de autorregulación. En otros casos, la psicoterapia puede ser una necesidad fundamental para la recuperación. Estas terapias pueden ser impartidas de manera individual, familiar o en grupo, a veces combinando enfoques.

Las terapias deben ir dirigidas no solo hacia los síntomas visibles, sino sobre todo hacia los procesos subyacentes. Así, deben trabajarse las dificultades visibles:

• Afrontamiento alimentario.
• Extinción de compulsiones (ej: prevención de respuesta).
• Afrontamiento social
• Etc.

Pero también deben trabajarse procesos subyacentes:

• Neurocognitivo
• Afectivo
• Interoceptivo
• Etc.

Por ejemplo, en algunas personas puede ser lo más importante trabajar a nivel de función ejecutiva (decisión, implementación, flexibilidad, inhibición, etc). Otras personas pueden tener más dificultades a nivel de consciencia interoceptiva (de las señales sistema digestivo en primer lugar), a nivel afectivo puede necesitar trabajarse la urgencia negativa, etc. Existen distintas necesidades a trabajar según las dificultades que presenta cada caso, por ello lo importante es que se estén trabajando los procesos subyacentes que requiere la persona, con un buen conocimiento clínico de los mismos. Los factores subyacentes que producen vulnerabilidades transdiagnósticas son la clave. Dicho de otra manera, muchos trastornos con nombres y clasificaciones muy diferentes, en realidad tienen su origen en un conjunto de vulnerabilidades comunes como son dificultades con la función ejecutiva, una alta sensibilidad a la ansiedad, déficits interoceptivos, etc. Estas vulnerabilidades subyacentes son lo real de distintos trastornos, no los nombres de los diagnósticos, los cuales son erróneamente confundidos como etiologías diferentes.

7.3 Medicamentos

Las personas con trastorno por atracones tienen dificultades con el control de impulsos, y en otros aspectos como la regulación afectiva. Los atracones implican una dificultad en la regulación conductual, por lo que no estamos ante una "enfermedad" en la que exista un tejido que regenerar o "curar" con una sustancia química, y no hay fármacos que sean curativos en sí mismos. No obstante, es común que se prescriban fármacos que pueden reducir algunos síntomas como la ansiedad o en cierta medida atenuar las compulsiones. Algunos estabilizadores del humor y algunos estimulantes utilizados en el trastorno bipolar el el TDAH pueden tener cierta eficacia disminuyendo el número de episodios de atracones. Adicionalmente, también existe cierta evidencia preliminar del tratamiento con agonistas GLP-1. A nivel de dificultades de estado de ánimo, no existe evidencia clara sobre que los antidepresivos realmente supongan una mejoría de los síntomas depresivos. Aunque algunos fármacos pueden reducir algunos síntomas durante cierto tiempo, no existe evidencia clara a largo plazo sobre su capacidad para alcanzar remisiones estables del trastorno en un sentido más integral.

Los síntomas asociados no obstante suelen mejorar a medida que mejora el cuadro del trastorno en general, por lo que lo más importante es la dirección del tratamiento en conjunto.

8. Diferencias entre Trastorno por atracón y obesidad

La obesidad no puede ser considerada en su mayor parte como un trastorno de conducta alimentaria, porque no hay problemas en la regulación de la conducta para que su causa se deba, por esto mismo, a un trastorno de conducta. La obesidad es ante todo un síntoma, consecuencia en la mayoría de los casos de una sobreingesta, a su vez por una alta sensibilidad al incentivo alimentario, etc. Pero el sobrepeso y la obesidad no se deben en su mayor parte a problemas neurocognitivos que producen dificultades en la regulación de la conducta que limiten significativamente la vida de la persona. Los criterios de significación clínica tampoco se cumplen, dado que comer por encima del gasto energético no interfiere severamente con la vida o la esfera psicosocial de la persona necesariamente. No obstante, algunos fenotipos de obesidad sí podrían ser la consecuencia de problemas en la regulación de la conducta, y con ello ser compatibles con un criterio de trastorno, aunque en este caso la obesidad sería la consecuencia del trastorno de conducta, no el trastorno per se. En definitiva, la persona con sobrepeso u obesidad promedio no tiene un problema de control de la conducta que sea compatible con el concepto de trastorno. Una alta ingesta de alimento y un alto peso corporal no suponen un trastorno de conducta para ser definido como tal.

Mientras que la mayor parte de las personas con un trastorno por atracón tienen sobrepeso, hay un porcentaje también importante de personas diagnosticadas con un trastorno por atracón que tienen un peso corporal en la normalidad. Por tanto, el hecho de comer mucho y/o tener sobrepeso u obesidad es algo distinto a la existencia de una ingesta compulsiva en episodios de atracones.

9. Diferencias entre Trastorno por Atracón y Bulimia Nerviosa

Bulimia y trastorno por atracones comparten la existencia de episodios de atracones con pérdida de control. En muchos casos, la conducta se solapa ampliamente, y hablamos de trastornos muy cercanos que deben compartir sustancialmente una parte del endofenotipo. Por tanto, una parte de lo que estudiamos en el trastorno por atracones nos sirve para razonar clínicamente sobre la conducta bulímica. Sin embargo, lo que separa un diagnóstico de atracones y bulimia es el hecho de intentar compensar los atracones. Esto implica que deben existir algunas diferencias.

La persona tras el atracón debe sentir un estado de pánico mayor que la que siente una persona que no compensará. Esto implica que deben existir rasgos que conducen a una mayor ansiedad, rumiación, y preocupación, como un mayor neuroticismo, o algunos elementos como urgencia negativa, mayor obsesividad, o bien mayores dificultades regulando estos estados afectivos, que finalmente conduzcan a intentar disminuir el estado afectivo negativo con conductas instrumentales de compensación. También es posible que exista una mayor rigidez a nivel neurocognitivo que conduce a compensar. Es decir, la compensación es más un intento de autodisciplina y autocontrol "luego iré 3 horas al gimnasio como castigo por el atracón", que una respuesta neurótica. También es posible que algunas alteraciones perceptivas (somatosensitivas...) generen una relación más peculiar sobre el cuerpo. Todas estas razones no son excluyentes.

10. Recuperación y prevención de recaídas

La recuperación de TCA como el trastorno por atracón es un proceso que puede incluir periodos de avances, y a veces algunos periodos de estancamiento. Es normal que esto ocurra. En general, una persona se considera recuperada si no cumple más con los criterios diagnósticos del trastorno, aunque la recuperación es un proceso sin límites precisos y puede incluir algunos altibajos. La recuperación implica no solo una mejoría de la conducta alimentaria, sino también una mayor autonomía y flexibilidad en las actividades de la vida diaria. Por tanto a menudo también será importante observar una mayor capacidad de regulación emocional, una mayor asertividad ante las relaciones sociales y familiares, etc. Los signos de una posible recaída debe reconocerse rápidamente.

A pesar de que el trastorno por atracones puede ser en algunos casos un trastorno complejo y el proceso de recuperación a menudo implica un esfuerzo importante por parte del paciente y de su familia, es importante recordar que gran parte de los pacientes se recuperan, llevando una vida satisfactoria.

11. Cómo ayudar a alguien con un trastorno por atracones

Si tienes un ser querido con un trastorno por atracones, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, u otros TCA, puede ser difícil saber cómo ayudar.

• Es importante tener una comprensión razonable que permita entender lo que está pasando la persona.
• La familia y los seres queridos juegan un papel esencial en el tratamiento, brindando apoyo durante el tratamiento.
• Es importante entender que la persona lo está pasando mal. Los arranques de ira y las conductas problemáticas no son un simple mal comportamiento de la persona.
• En general debe evitarse hacer comentarios sobre la alimentación, apariencia o peso, hasta que las personas cercanas entiendan como deben actuar.
• Es importante ofrecer un ambiente razonablemente tranquilo y comprensivo.
• Es fundamental ser paciente y constante, manteniendo una actitud positiva durante todo el proceso de recuperación del trastorno.
• Es importante buscar recursos y apoyos.
• Es importante buscar profesionales competentes. No todas las personas en áreas como psicología o nutrición están capacitadas para el manejo de TCA.

12. Resumen y conclusión

En resumen, un trastorno no es una enfermedad en sentido de patología de tejidos, y la recuperación tampoco sucede porque se "cure" un tejido. Un trastorno de conducta implica ante todo una dificultad regulando la conducta, y dicha dificultad se debe a su vez a ciertas características del sistema nervioso de la persona. Por la misma razón, la recuperación es ante todo un aumento de la capacidad de autorregulación y del control conductual, una estabilización metabólica, un mejor ajuste psicosocial con el entorno, etc.

Pese a denominarse "trastorno alimentario", en realidad el trastorno por atracones es un problema mucho más complejo que la visión estereotipada de un problema dietético. Este trastorno puede llegar a ser una condición seria y su curso es a menudo crónico, requiriendo un apoyo terapéutico constante.

Los TCA afectan a las personas que la padecen, pero también a sus familiares, por lo que psicológicamente puede producir un desgaste importante. Una comprensión profunda del trastorno, y obtener todos los recursos posibles, facilitará las cosas a todos los miembros de la familia.

No obstante, debe tenerse en cuenta que aunque puede ser una condición desafiante de manejar y tratar, es importante recordar que gran parte de los pacientes se recuperan, llevando una vida satisfactoria.

13. Más información

El trastorno por atracón y los TCA en general son trastornos muy complejos, siendo a su vez los trastornos sobre los que quizás más cuesta encontrar información de calidad. El libro de trastornos de conducta alimentaria de ICNS es probablemente el manual más completo existente sobre la comprensión y la orientación para el manejo de los TCA.

Recomendamos el curso de TCA a los profesionales que se dedican a la medicina, pediatría, salud mental, nutrición, y en general a quienes tratan a este tipo de pacientes.

14. Preguntas frecuentes

¿Puedo usar y redistribuir este artículo?

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¿Qué es el trastorno por atracones y cómo se diagnostica?

El trastorno por atracones es un trastorno de conducta, lo que implica que en primer lugar debe entenderse como una dificultad en la regulación de la conducta. Esta dificultad es a su vez una consecuencia de ciertas particularidades biológicas, tanto del sistema nervioso de la persona, de su metabolismo, etc. Los cambios en la alimentación y las fluctuaciones en el peso corporal también producen cambios endocrinos y alteraciones metabólicas que influyen en el comportamiento, pudiendo acentuar la problemática. El diagnóstico se realiza de forma clínica, es decir, un juicio clínico a partir de los síntomas que presenta la persona.

El diagnóstico en salud mental es más complejo que el diagnóstico médico que categoriza patologías al objetivarlas histológicamente o separarlas biológicamente. Los diagnósticos de los llamados "trastornos" no equivalen a los diagnósticos de medicina. Bajo un mismo nombre diagnóstico, hay distintos problemas subyacentes o endofenotipos. Las personas pueden compartir algunos factores subyacentes a nivel de endofenotipo, y distintos síntomas por definición, pero las dificultades de regulación de la conducta pueden diferir tanto en su origen como en su tratamiento. En nuestra visión, el festival de diagnósticos ha producido una comprensión clínica pobre en salud mental.

¿Qué es el trastorno por atracón según el DSM-5?

Suelen utilizarse criterios como los del manual DSM-5 para el diagnóstico del trastorno por atracones. El DSM-5 describe una serie de síntomas, como la existencia de episodios recurrentes de atracones y una sensación de falta de control. Estos episodios deben darse al menos una vez a la semana durante tres meses.

Sin embargo, estos síntomas y conducta observables, no son lo mismo que las causas y los factores subyacentes que los producen, por lo que esta descripción de síntomas ha producido una distorsión generalizada en el conocimiento del trastorno por atracones, y de muchos otros trastornos. El DSM es un pequeño diccionario de síntomas, no un manual que permita entender los factores relevantes de los trastornos.

¿Qué es el transdiagnóstico?

Las personas con TCA a veces pasan de unos síntomas a otros. Esto se debe en buena medida a las adaptaciones oponentes del sistema nervioso a medida que se producen cambios ponderales, metabólicos, etc. Se habla de transición y transdiagnóstico, lo cual implica que puede pasarse de un cuadro restrictivo a uno más compulsivo, e incluso de un diagnóstico de atracones a bulimia o viceversa. No es que se cambie de "enfermedad", sino que con el tiempo se van generando reacciones metabólicas, neurológicas, afectivas, etc, que producen fluctuaciones en la conducta observada, y una falta de control ante los síntomas. Por ejemplo la persona puede fluctuar de un extremo (restrictivo) a otro (deshinibido) Por tanto, el curso de los trastornos no es algo determinado, pudiendo fluctuar con el tiempo, hasta el punto de dejar de encajar con el diagnóstico de partida.

¿Cuáles son los tipos de TCA?

Los tipos de Trastornos de la Conducta Alimentaria o TCA más comunes son la anorexia, la bulimia y el trastorno por atracón, y los trastornos de conducta alimentaria no especificados. Aunque existen otros problemas relacionados con la alimentación bajo términos como vigorexia y ortorexia que muestran síntomas en cierta medida obsesivos, perseverativos, hipocondríacos, etc. También se clasifican en restrictivo y con atracones/purgas. El ARFID es un diagnóstico reciente que se utiliza por especialistas para el diagnóstico de otros tipos de rechazo alimentario y restricción de la ingesta de alimentos. En general los comportamientos alimentarios problemáticos cursan con atracones como en el caso de personas con bulimia nerviosa o trastorno por atracón, o bien con restricciones y rechazos. También encontramos estereotipias en las ingestas, comportamientos y compulsiones de tipo purgativo (regurgitaciones, vómitos, etc).

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16. Formaciones de postgrado sobre Atracones y TCA