Bulimia Nerviosa

1. Puntos Clave

• La bulimia se define por conductas de atracones de alimentos y conductas compensatorias.
• La cronicidad de la bulimia nerviosa es alta, y las personas pueden estar muchos años llevando el trastorno en silencio.
• Aunque se clasifica como un trastorno de la conducta alimentaria, existen dificultades neurológicas mucho más profundas, siendo un trastorno mucho más complejo de como es descrito de manera generalizada.
• Existen algunos rasgos característicos en las personas diagnosticadas con bulimia, como una tendencia a la impulsividad, a la labilidad emocional y a las fluctuaciones del humor entre otros.
• También se hallan frecuentemente dificultades neurocognitivas (rigidez en la toma de decisiones, etc), dificultades a nivel afectivo (alto rasgo de ansiedad, intolerancia experiencial, etc), además de alteraciones metabólicas. Es por tanto una condición más compleja que un mero problema caprichoso con los alimentos y el cuerpo.
• En algunos casos, estamos ante personas con trastornos de personalidad y del control de impulsos, por lo que la conducta alimentaria a veces es la consecuencia de estas dificultades más generales, no siendo simplemente un problema "alimentario".
• El tratamiento de este trastorno de la alimentación debe centrarse en el afrontamiento alimentario, en sentido de estabilización metabólica y terapia de conducta. Pero también deben trabajarse los procesos subyacentes a nivel neurocognitivo, afectivo, somatosensitivo, etc.
• Una psicoterapia que asume el tratamiento de la bulimia de forma cercana a un trastorno del estado de ánimo es inapropiada.

2. Definición y prevalencia

La bulimia se define ante todo por la presencia frecuente de atracones de comida, sumado a comportamientos compensatorios para evitar el aumento de peso o controlar el cuerpo. La conducta bulímica es más difícil de detectar que la anorexia nerviosa, dado que muchas personas no tienen un peso que llame la atención, y los episodios bulímicos pueden realizarse a escondidas aparentando normalidad el testo del tiempo. Sin embargo, es un trastorno con una cronicidad muy alta, y las personas a menudo pasan un elevado número de años arrastrando esta condición, primero ocultándola, y posteriormente con un tratamiento hasta la completa resolución.

Suele sorprender el hecho de que la descripción y el diagnóstico de la bulimia sea en realidad algo muy reciente, y a diferencia de la anorexia, algo desconocido a lo largo de la historia. El concepto de bulimia se introdujo en 1979 a partir de que Rusell hablara de una fase crónica que había observado en personas con anorexia nerviosa, en la que existían episodios de ingesta excesiva con métodos de compensación. No fue hasta los 80's que se comenzó a conocer y hablar de la bulimia. La prevalencia difiere según si los datos derivan de escalas de síntomas, los cuales tienden a sobreestimar la prevalencia, o de diagnósticos de casos clínicos. Algunas estimaciones lo sitúan en torno al 1% de la población

En realidad, bajo el diagnóstico de bulimia nerviosa, encontramos diferentes patrones. A veces, encontramos una conducta desinhibida muy parecida al trastorno por atracones, y el diagnóstico "bulimia" apenas separa algo más de énfasis en el control del peso corporal. Otras veces podemos encontrar una conducta no muy alejada de una chica con anorexia la mayor parte de los días, pero con algunos episodios de desinhibición, con pérdida de control y atracones. En buena parte de los casos, encontramos conductas que fluctúan desde intentos de control restrictivo a episodios de desinhibición y pérdida de control. En otros casos, la conducta alimentaria es secundaria a dificultades más generales en el control de impulsos. A veces un tratamiento puede ser más parecido al de una persona con anorexia nerviosa, en otros casos, el trabajo debe realizarse en mayor medida a la desinhibición que encontramos en personas con atracones, etc.

Esto implica que bajo la etiqueta "bulimia" en realidad vamos a encontrar a personas con diferentes endofenotipos que han desembocado en una conducta alimentaria en la que existen por definición atracones y ciertas compensaciones. Encontraremos rasgos de labilidad e impulsividad comunes en personas diagnosticadas con trastorno por atracones, así como también comúnmente rasgos de rigidez y sobrerregulación característicos de anorexia nerviosa.

3. Aspectos clave de la bulimia nerviosa

Es importante distinguir síntomas visibles y causas.

Síntomas. Las características más visibles de este trastorno incluyen ingestas compulsivas de alimentos o atracones, junto con el uso de purgas o compensaciones, y a menudo también acompañado de una restricción significativa de la ingesta de alimentos (rechazo de cierto tipo de comida). Frecuentemente existen otros síntomas como rituales con la comida o el cuerpo, obsesividad, fobias, tendencia al control y aislamiento social, etc. Pueden utilizar laxantes, inducirse vómitos, etc. A nivel de estado de ánimo, es común que la bulimia esté asociada a depresión y ansiedad, y en general a dificultades regulando el estado de ánimo, que en parte se debe a déficits ejecutivos, metacognitivos, etc. Una de las dificultades para el tratamiento de este trastorno es que los individuos afectados a menudo no llaman la atención en su aspecto físico, o en algunas comidas delante de otras personas.

Causas. Existen dificultades con el control de impulsos, tanto por un rasgo de sensibilidad al incentivo (tendencia a la autogratificación, búsqueda de sensaciones, etc), como por ciertas dificultades ejecutivas y rigidez neurocognitiva que dificultan la autorregulación flexible. Adicionalmente, existe una tendencia a la labilidad emocional y a las fluctuaciones del humor. También existe una alta sensibilidad a la ansiedad y tendencia a la aprensión. Esta inestabilidad afectiva refuerza las dificultades regulando la conducta de forma flexible. Adicionalmente, a menudo encontramos dificultades en la consciencia interoceptiva y afectiva (alexitimia). También existen aspectos metabólicos que son clave en la orientación de la conducta, por ejemplo fluctuaciones hormonales y en el metabolismo tienden a producir fluctuaciones psicológicas, conductuales, etc. Todas estas dificultades en conjunto producen los síntomas paradigmáticos de fluctuaciones afectivas y en el humor, intentos de control y episodios de pérdida de control, comportamientos extremos (de la restricción rígida a la pérdida de inhibición), etc.

4. Factores que contribuyen a la bulimia nerviosa

Todos los trastornos de salud mental y los trastornos alimentarios tienen un conjunto de causas, siendo por tanto multifactoriales, lo que significa que se deben a una interacción de distintos factores que dificultan la regulación psicológica y conductual, y no obedecen a una causa simple. Podríamos dividir estos factores en:

• Aspectos biológicos
• Aspectos psicológicos
• Aspectos sociales

Veamos más de cerca cada uno de estos factores:

4.1 Factores biológicos

Los factores biológicos desempeñan un papel importante en la susceptibilidad a los trastornos alimentarios.

Genética. La conducta de las personas tiene un alto componente biológico, comenzando por los genes. Nuestros genes regulan el funcionamiento de nuestras neuronas (con ello buena parte de nuestro temperamento y de nuestra conducta). Los genes también regulan los procesos hormonales (por ejemplo la tendencia a tener fluctuaciones en ciertas hormonas), etc. Por tanto, aspectos como las características neuroendocrinas de la persona, procesos afectivos (como la sensibilidad a la ansiedad de la persona), aspectos neurocognitivos (que la persona sea más flexible o rígida procesando la información y tomando decisiones), etc, tienen un componente genético. Tanto las características neuropsicológicas, como afectivas, ciertos aspectos metabólicos, incentivan ciertas inercias conductuales. Esto implica que en parte se han heredado algunos rasgos de los padres (no se hereda un trastorno como tal directamente, pero si se heredan un conjunto de características de ambos padres, las cuales facilitan el trastorno, como podría ser cierta rigidez neurocognitiva, cierta tendencia a la ansiedad, etc).

Epigenética. La configuración del sistema nervioso y del metabolismo está determinada por otros aspectos biológicos que no son directamente genéticos, por ejemplo como resultado de procesos epigenéticos durante el neurodesarrollo, neuroplasticidad durante la infancia, etc, que igualmente afectan a la función biológica. Esto afecta a los aspectos neurocognitivos, metabólicos, etc. La epigenética podemos definirla como el estudio de los cambios en la actividad de los genes que no implican alteraciones en la secuencia del ADN, pero que afectan a la funcionalidad de las células, tejidos y órganos mediante la modificación en el acceso de factores de transcripción.

Metabolismo. El metabolismo podemos definirlo como los procesos químicos de las células, tejidos y órganos necesarios para obtener energía. Las diferencias en el metabolismo afectan a los procesos psicológicos y conductuales de las personas, por ejemplo modulando la actividad de los distintos ejes endocrinos, la activación del sistema nervioso autónomo, etc. Por ejemplo, se ha relacionado la bulimia con una mayor fluctuación en el metabolismo de la glucosa y la insulina, también con una tendencia a las fluctuaciones de los ciclos menstruales, etc. Las fluctuaciones metabólicas favorecen las fluctuaciones psicológicas, lo cual induce conductas compulsivas, incluida la ingesta alimentaria. Las particularidades metabólicas de las personas tienen un origen genético y epigenético, pero también se ven alterados durante el curso de la vida por los cambios ponderales, por la fluctuación en la alimentación, etc.

Cambios dietéticos y ponderales. Las fluctuaciones dietéticas y los cambios de peso (intencionado mediante la conducta dietética, o incluso inintencionado), puede modificar el metabolismo y la actividad neuroendocrina del sistema nervioso, acentuando la tendencia a las fluctuaciones del humor, a la impulsividad, etc. La alimentación, el ejercicio físico o incluso los ritmos de sueño pueden también producir cambios que desequilibren a la persona. Por tanto un ajuste circadiano integral es un principio terapéutico importante.

Cuando hablamos de determinantes biológicos, no debemos entenderlos como aspectos no modificables en grado alguno. Los aspectos biológicos pueden ser estabilizados al menos en cierta medida. Por un lado, debemos comprender y aceptar que la persona tiene ciertas características neurológicas y psicológicas que forman parte de su manera de procesar, percibir y responder al ambiente. Pero por otra parte, el componente biológico de los trastornos no es incompatible con el hecho de trabajar para mejorar la capacidad de autoregulación de la persona, flexibilizar respuestas, etc.

4.2 Factores psicológicos

La psicología de la persona también es consecuencia de la biología del cerebro, por tanto, lo psicológico es la genética y epigenética neuronal en primer lugar, así como la respuesta al ambiente. Debe tenerse en cuenta que las personas con bulimia nerviosa difieren en cierta medida en el tipo y grado de las dificultades psicológicas que presentan. Vamos a mencionar resumidamente algunos factores psicológicos importantes.

Aspectos afectivos. Se ha evidenciado un alto rasgo de neuroticismo, lo que quiere decir que existe una tendencia marcada a experimentar una alta ansiedad de forma frecuente. Esto hace a las personas susceptibles al estrés (cambios, incertidumbre, exigencia, temores...), reaccionando con pánico, impulsividad, ira, angustia, etc. La ansiedad refuerza la obsesividad y la tendencia al control, así como la evitación de todo aquello que pueda producir ansiedad. También es frecuente encontrar un bajo estado de ánimo como rasgo, lo que conduce a menudo a depresión. Estos rasgos afectivos (ansiedad, anhedonia, estado de ánimo negativo, etc), son en parte genéticos. Algunas personas tienen vulnerabilidad genética y una mayor tendencia a experimentar emociones negativas.

Aspectos neurocognitivos. Encontramos frecuentemente una función ejecutiva rígida y cognición poco flexible, que hace que la persona reaccione de forma inflexible y perseverativa a las cosas. La función ejecutiva también implica una mayor o menor capacidad de regulación afectiva.

Aspectos perceptivos. Las dificultades perceptivas van desde procesos fisiológicos más básicos, por ejemplo señales a nivel interoceptivo, a otros procesos superiores más complejos, por ejemplo a nivel metacognitivo. Existen alteraciones en la percepción de las señales internas (hambre, saciedad), dificultades en la percepción de emociones (alexitimia), alteraciones de la consciencia corporal (alteraciones en el sentido del tacto, alteraciones en la integración somatosensitiva, dificultades perceptivas más globales del esquema corporal), que resultan en dificultades en la elaboración cognitiva e integración en el SELF. Es decir, las dificultades en la consciencia interoceptiva, producen alteraciones más amplias que se traducen en dificultades en la identidad y en la personalidad, etc. A menudo existen diagnósticos "comórbidos" de trastornos de personalidad, que muestran las dificultades en la función ejecutiva y el autocontrol, así como déficits en la integración.

Psicopatología y comorbilidades. Se documentan frecuentemente comorbilidades asociadas a los TCA y a la bulimia nerviosa. En mi visión, esto debe entenderse como endofenotipos compartidos. Dicho de otra manera, no es que existan dos trastornos diferentes a la vez en la misma persona, sino que los procesos que dificultan la regulación de la conducta implican dificultades psicológicas que producen distintos problemas de autorregulación que se traduce en distintos diagnósticos que comparten como base ciertas dificultades. Hay estudios que muestran que la bulimia nerviosa está asociada con trastorno de personalidad límite, lo que no significa otra cosa que dificultades neurocognitivas e inhibitorias que producen conductas impulsivas y dificultades en la regulación, así como fluctuaciones del humor, labilidad, ira, etc.

Igualmente, se ha relacionado la bulimia nerviosa con trastornos de personalidad (por ejemplo trastorno de personalidad límite), y también con el espectro bipolar.

Las dificultades, incluidas las dificultades en la regulación del estado de ánimo, tienen un origen mucho más complejo de lo que generalmente suele percibirse (autoestima, "hambre emocional", etc). En su raíz se encuentran en déficits interoceptivos, dificultades neurocognitivas, dificultad en el control afectivo, etc. Por tanto, lo que sucede a nivel psicológico frecuentemente es más profundo que "sobrevaloración de la imagen corporal", y el tratamiento psicológico no puede consistir en hablar sobre "la autoestima", ni puede reducirse a la conducta alimentaria.

4.3 Factores ambientales y culturales

Hemos visto que las personas con este tipo de trastornos tienen ciertas características biológicas del sistema nervioso que les dificultan el ajuste psicosocial al entorno. Las dificultades del cerebro se hacen más evidentes a medida que el mundo es más estresante.

Cultura. La bulimia parece tener una mayor influencia ambiental que la anorexia, siendo prácticamente una conducta desconocida hasta los 80's. Hay más bulimia en entornos urbanos, algo que no es tan claro con anorexia nerviosa..

Probablemente es más fácil realizar y esconder estas conductas en un entorno urbano, desplazando otras formas de canalizar estados afectivos y compulsiones que puedan darse en entornos rurales. Quizás también es más sencillo encontrar determinada comida común en los atracones. La aparición de la bulimia es en realidad bastante misteriosa. Nadie sabía que existía esta conducta hasta 1980, que algunos médicos comenzaron a recibir consultas sobre este tipo de comportamiento, algo que a diferencia de la anorexia que se conocía desde siglos atrás, no habían visto nunca antes. Los estudios muestran que los estresores que producen un aumento de síntomas de TCA son más bien inespecíficos (por ejemplo la disrupción de la vida cotidiana y la incertidumbre que ha existido con las medidas tomadas con el COVID). Los factores ambientales suelen ser detonadores de los trastornos, más que una causa en sí mismos, es decir, pueden disparar vulnerabilidades o particularidades biológicas del sistema nervioso. El estrés y las dificultades sociales se relacionan con múltiples trastornos, y no solo aumentan los síntomas alimentarios, sino que producen distintos síntomas, y afectan a distintos trastornos distintos a los TCA.

En resumen, los síntomas alimentarios y las dificultades de los trastornos pueden activarse en respuesta a estresores, los cuales son múltiples y más bien inespecíficos. Por tanto alejado de la visión de factores ambientales unidimensionales y concretos. El papel del ambiente, de los estresores, las obligaciones, la incertidumbre vital, etc, no puede reducirse a "belleza". Es una visión tan desorientada como todo lo que rodea a la anorexia nerviosa, la bulimia y otros TCA. En resumen, los estresores suelen ser detonadores de los trastornos, más que ser una causa en sí mismos. No solo aumentan los síntomas alimentarios, sino que afectan a muchos otros trastornos. Dicho de otra manera, los estresores detonan y refuerzan las vulnerabilidades o particularidades biológicas del sistema nervioso que las personas tengan, no siendo una relación concreta de belleza y exclusiva con trastornos de conducta alimentaria como se insiste irreflexivamente.

5. Síntomas de la bulimia nerviosa

Los síntomas de la bulimia nerviosa son tanto físicos como psicológicos, y pueden tener un impacto significativo en la salud general de una persona. A continuación, se describen algunos de los problemas físicos más comunes asociados con este trastorno:

• Erosiones dentales: El ácido del vómito repetido puede desgastar el esmalte dental, causando caries y sensibilidad dental.
• Deterioro de los dientes: Desgaste y daño a los dientes debido a la exposición constante al ácido gástrico.
• Engrosamiento de la piel en los nudillos: Conocido como "signo de Russell", ocurre por el contacto repetido de los dientes al inducir el vómito.
• Alteraciones digestivas: Dificultades en la digestión y el metabolismo debido a los episodios de atracones y purgas.
• Reflujo gástrico crónico: Irritación y ardor debido al ácido que se mueve hacia el esófago.
• Esofagitis: Inflamación del esófago provocada por el vómito repetido.
• Úlceras pépticas: Lesiones dolorosas en la mucosa del estómago o duodeno.
• Desequilibrios electrolíticos.
• Deshidratación e hipocalemia: Pérdida de potasio, lo que puede provocar debilidad muscular, fatiga y riesgo de arritmias cardíacas.
• Taquicardia: Frecuencia cardíaca elevada debido a desequilibrios en electrolitos.
• Hipotensión: Presión arterial baja, que puede llevar a mareos y desmayos.
• Disfunción tiroidea: Alteraciones hormonales que pueden afectar el metabolismo y el equilibrio energético del cuerpo.
• Glándulas salivales inflamadas: También conocidas como sialadenosis, causadas por la irritación y el estímulo del vómito frecuente.

A nivel psicológico, los síntomas visibles incluyen:

• Impulsividad, labilidad emocional.
• Obsesividad y preocupación extrema por la alimentación o el cuerpo.
• Evitar comer alimentos delante de otras personas.
• Adoptar rituales a la hora de consumir alimentos.
• Episodios de purgas o uso de laxantes o fármacos.
• Miedo intenso a ganar peso y/o a perder el control de la alimentación.
• Inspeccionar constantemente el cuerpo.
• Aislamiento.
• Etc.

6. Diagnóstico de la bulimia nerviosa

El diagnóstico de la bulimia nerviosa se realiza mediante un juicio clínico de la sintomatología e historia clínica. Adicionalmente se realiza una exploración física y psicológica.

Para el diagnóstico suelen utilizarse criterios como los del manual DSM-5. Deben encontrarse una serie de síntomas relativos a episodios recurrentes de atracones con sensación de falta de control, y comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes. Tanto los atracones como los comportamientos compensatorios inapropiados deben ocurrir al menos una vez a la semana durante tres meses. También se habla de la existencia de síntomas relativos a una autoevaluación influenciada por la figura corporal y el peso.

El médico por su parte usualmente realizará análisis pueden incluir hemogramas completos, electrolitos, función hepática, renal y tiroides, entre otros, debido a que la desnutrición producida por la restricción de la alimentación o las compensaciones pueden ocasionar consecuencias que deben valorarse. Los episodios recurrentes de purgas y vómitos, el uso de laxantes, fármacos, etc, deben evaluarse especialmente. También suelen pedirse pruebas de imagen y otros chequeos y pruebas fisiológicas.

Tras un primer diagnóstico usualmente en atención primaria y una exploración física, debe realizarse una evaluación completa por parte de un especialista en este tipo de diagnósticos. Debe incluir una evaluación psicológica de aspectos generales y de aspectos relacionados con la conducta alimentaria. La bulimia nerviosa puede ocurrir con otros trastornos o ser secundaria a otros trastornos más generales como trastornos de personalidad, espectro bipolar, etc. Por ello es importante realizar una evaluación por parte de verdaderos especialistas.

7. Complicaciones y riesgos asociados con la bulimia nerviosa

Se ha demostrado un incremento del riesgo de mortalidad, derivado de los problemas metabólicos. El uso de purgas, fármacos, laxantes y vómitos recurrentes pueden causar desequilibrios electrolíticos. La alimentación inapropiada y los comportamientos compensatorios en la bulimia nerviosa pueden conllevar a desnutrición y alteraciones metabólicas, conduciendo a síntomas físicos graves. Estos pueden incluir presión arterial baja, hinchazón de extremidades, erosiones dentales debido al vómito inducido, osteoporosis, y alteraciones cardiovasculares. También hay un aumento del riesgo de distintas enfermedades y problemas de salud relacionados con la desnutrición y el desequilibrio electrolítico, como arritmias cardíacas y debilidad muscular. Por tanto la bulimia puede producir consecuencias importantes para la salud.

8. Tratamiento de la bulimia nerviosa

El tratamiento de las personas con este tipo de trastornos de alimentación debe comenzar con una adecuada evaluación clínica, y debe ser multidisciplinar. Existen distintos enfoques terapéuticos, aunque debe trabajarse por el camino más corto. A menudo comenzando por el afrontamiento alimentario, puntos clave (compulsiones, condicionamientos, etc), y ampliando la terapia hasta cubrir aspectos más generales (trabajando a nivel somatosensitivo, afectivo, cognitivo, etc). Debe tenerse en cuenta que a veces la persona puede estar en el espectro bipolar o tener algún trastorno de personalidad, necesitando un abordaje mucho más amplio de lo alimentario. A veces encontramos en personas diagnosticadas con bulimia características de baja flexibilidad con reglas y procedimientos que deben cumplirse, dificultad en la selección de conductas alternativas que adquieren valores rígidos y extremos (ahora restricción, ahora compulsión, ahora ejercicio...). Esto implica compartir parte del endofenotipo anoréxico con rigidez ejecutiva y coherencia central débil, con algunas características neurocognitivas de mayor impulsividad y labilidad. También debe decidirse si se pone en peso del tratamiento en la persona o en la familia. En la terapia familiar, los padres juegan un papel central en la alimentación y la conducta en casa, hasta que los adolescentes pueden tomar decisiones autónomas relativas a su propia alimentación.

Como norma general, siempre debe trabajarse por el camino más corto, desde factores proximales (afrontamiento alimentario) a otros aspectos más distales. Sin embargo en personas refractarias al tratamiento, la terapia debe partir de un tratamiento secuencial focalizado en los aspectos clave, dado que la conducta bulímica implica diferentes causas subyacentes que deben ser analizadas. Por ejemplo:

• La conducta bulímica en algunas personas puede ser fundamentalmente la pérdida de control de los ritmos biológicos y del metabolismo de la persona, acentuado por ciclos de restricción y atracón que alteran la fisiología orexigénica, autonómica, endocrina, afectiva, etc.
• En otras personas la conducta bulímica puede ser fundamentalmente un mecanismo de condicionamiento. El tratamiento aquí debe ir dirigido a la urgencia negativa que genera el atracón y/o la purga, técnicas adaptadas de exposición con prevención de respuesta, etc.
• En otras personas "bulimia" es fundamentalmente parte de un trastorno de personalidad, o dificultades neurocognitivas, lo que implica en buena medida dificultades con el control de impulsos, ciertos déficits a nivel interoceptivo y metacognitivo, etc.
• Etc

En otras palabras, hablar de "bulimia" sin entenderse los factores subyacentes, solo es una etiqueta vacía que conduce habitualmente a un manejo cuestionable. Otro aspecto importante es el hecho de que una persona que debuta en su bulimia con 16 años necesita una forma de trabajar diferente a una persona de 30 que arrastra un curso crónico. La familia es muy importante en adolescentes, y las terapias habitualmente se centran en ella.

Respecto a la purga y conductas compensatorias, pese a llamarse comportamientos compensatorios, no siempre tienen este carácter de mera compensación. A veces la obsesividad con el deporte existe antes del desarrollo de la sintomatología alimentaria. Lo que inicia la purga no es necesariamente el mismo mecanismo que mantiene la purga posteriormente. A veces una purga se inicia como compensación reactiva al atracón, pero con el tiempo se vuelve simplemente una conducta automatizada sin componente afectivo, quedando una memoria procedimental que forma parte de un ritual conductual. Con todo, los ciclos de atracones, compensaciones y restricciones son más reforzantes que el simple atracón y muchas personas con bulimia describen el proceso como una adicción progresiva.

En casos crónicos es importante realizar un trabajo secuencial en distintos planos, y que la persona comprenda su conducta, y la razón de todas las posibilidades de trabajo que podemos realizar con ella. En general, trabajo potencial para realizar incluye:

• Estabilización circadiana. Queremos favorecer una estabilidad metabólica, circadiana, alimentaria, digestiva y endocrina. Debe decidirse la adecuación de enfoques progresivos y no progresivos
• Trabajo de puntos clave según necesidad individual. Puede realizarse trabajo sobre el atracón, urgencia negativa, compulsiones, etc. Aquí podrían adaptarse enfoques relacionados con la prevención de respuesta, etc.
• Educación terapéutica: Evidencia científica en nutrición, trabajo cognitivo inicial sobre reglas, esquemas, etc.
• Educación terapéutica afectiva. Puede explorarse la función adaptativa de las emociones. Aumento de la consciencia de la experiencia emocional: mapeo somatosensitivo, significado de las emociones y pensamientos asociados, respuestas y conductas de regulación (intolerancia experiencial, evitación como escape operante, etc), antecedentes y señales que disparan las emociones, etc.
• Terapia metacognitiva. Mejoría de los procesos de automonitorización, desapego, observación y aceptación de las experiencias mentales sin juzgar sus contenidos. Trabajo de la sobrevaloración del pensamiento en la experiencia vital, sobrevaloración del control de las cosas mediante el pensamiento, etc.
• Terapia cognitiva: Sobrevaloración del control, sobrevaloración de las consecuencias negativas y de las catástrofes. Sobrevaloración de las relaciones entre eventos (comer grasa-engordar). Distorsiones cognitivas. Core beliefs.
• Terapia de conducta: Análisis funcional (como se defiende la persona). Evitación experiencial y conductual. Identificar evitaciones y establecer conductas alternativas a la evitación. Entender el papel terapéutico del afrontamiento. Entender la conducta dirigida por la evitacion experiencial y de estados afectivos.
• Evocación: Evocación de la ansiedad. Evocación de estados afectivos negativos. Evocación de triggers. Promover tolerancia y herramientas para la autorregulación.
• Exposición: Social, corporal, alimentaria, etc.
• Terapia psicosocial Apego, evitación de la intimidad y de emociones sociales, asertividad.
• Trabajo neurocognitivo Trabajo de déficits concretos y orientación en el procesamiento de la información de la persona.
• Recompensas y autocuidados. Trabajo en el autocuidado, la recompensa, etc.
• Educación terapéutica autonomía. Flexibilidad y adaptación al contexto diario, reconocimiento de señales de recaida.
• Construcción de una nueva identidad sin TCA. Autoconcepto, propósitos, valores, identidad.
• Etc

* Ver manual de TCA ICNS.

8.1 Terapias psicológicas

La terapia psicológica o psicoterapia es una parte fundamental en el tratamiento y en la recuperación de los pacientes con este tipo de trastornos. Estas terapias pueden ser impartidas de manera individual, familiar o en grupo, habitualmente combinando enfoques.

No existe evidencia absoluta de que unas modalidades de tratamiento logren mejores resultados que otros, lo que incluye centros especializados en TCA. Por tanto lo adecuado es un tratamiento orientado a las necesidades y a la problemática planteada.

Esto puede deberse a que distintos tratamientos en realidad comparten buena parte de la base, y que no son suficientemente integradores más allá de promover un afrontamiento dietético y a nivel psicoterápico, trabajar unos pocos aspectos relacionados con la imagen, autoestima, etc, sea mediante terapia cognitivo conductual, sea mediante terapias centradas en la familia, sean terapias de tercera generación, etc, en las que no abordan el conjunto de aspectos que pueden ser importantes a nivel neurocognitivo, somatosensitivo, etc.

Las terapias deben ir dirigidas no solo hacia los síntomas visibles, sino sobre todo hacia los procesos subyacentes. Así, deben trabajarse las dificultades visibles:

• Afrontamiento alimentario.
• Extinción de compulsiones (ej: prevención de respuesta).
• Afrontamiento social (ej: comer en público)
• Etc.

Pero también deben trabajarse procesos subyacentes

• Neurocognitivo
• Afectivo
• Interoceptivo
• Etc

Por ejemplo, a nivel perceptivo puede trabajarse a nivel de consciencia interoceptiva, y a nivel afectivo puede trabajarse la urgencia negativa, etc. Existen distintas maneras de trabajar, pero lo importante es que se estén trabajando los procesos subyacentes que presenta la persona, con un buen conocimiento clínico de los mismos.

Las categorías diagnósticas no son una realidad del sistema nervioso y están lejos de ser una buena manera de diagnosticar en salud mental. Por la misma razón, los factores subyacentes que producen vulnerabilidades transdiagnósticas son la clave. Dicho de otra manera, muchos trastornos con nombres y clasificaciones muy diferentes, en realidad tienen su origen en un conjunto de vulnerabilidades comunes como son una alta sensibilidad a la ansiedad, una función ejecutiva rígida, déficits interoceptivos, etc. Estas vulnerabilidades subyacentes son lo real de distintos trastornos, no los nombres de los diagnósticos, los cuales son confundidos masivamente como etiologías diferentes.

8.2 Medicamentos

La bulimia implica distintos procesos del sistema nervioso que ejercen una acción conjunta que la persona tiene dificultades regulando, por lo que no existen tratamientos farmacológicos que sean curativos en sí mismos. La bulimia es un trastorno que se expresa con una dificultad en la regulación conductual, no una "enfermedad" en la que exista un tejido que reparar con una sustancia química. No obstante, es común que se prescriban fármacos que pueden reducir algunos síntomas como la ansiedad o en cierta medida atenuar las compulsiones. Aunque algunos fármacos pueden reducir algunos síntomas durante cierto tiempo, no existe evidencia clara de que mejoren la alimentación o el pronóstico global, y su uso genera controversias. Por ejemplo no hay evidencia de que los ansiolíticos, aunque disminuyan los síntomas de ansiedad, mejoren realmente la conducta alimentaria o el pronóstico de un TCA. Tampoco existe evidencia clara sobre que los antidepresivos realmente supongan una mejoría de los síntomas depresivos.

Los síntomas asociados no obstante suelen mejorar a medida que mejora el cuadro del trastorno en general, por lo que lo más importante es la dirección del tratamiento general.

8.3 Apoyo nutricional y manejo del peso

Las descompensaciones en la alimentación (comer mucho un día, comer poco otro día, etc), y la restricción de alimentos (comer menos para compensar un atracón), acentúan las fluctuaciones fisiológicas y metabólicas que dificultan el control a la persona. Lo mismo sucede con la actividad física. Las descompensaciones en la alimentación a menudo son reforzadores no solo de atracones, sino también de las fluctuaciones del humor y la inestabilidad psicológica en general, dificultando con ello el control de la conducta en conjunto.

El objetivo principal del tratamiento nutricional es facilitar el afrontamiento de la conducta alimentaria funcional. En general se prefiere que las personas ingieran sus propios alimentos en las cantidades adecuadas. Un dietista-nutricionista proporciona apoyo dentro del proceso de afrontamiento nutricional para promover una regularidad de las ingestas e impedir evitaciones. Entre otros aspectos, la función del nutricionista es:

• Adaptar la terapia de afrontamiento alimentario según un protocolo progresivo o no progresivo.
• Estabilizar un patrón regular de ingestas frecuentes de alimentos completos.
• Aumentar la diversidad alimentaria (esto a veces debe hacerse en distintas fases).
• Impedir evitaciones, restricciones y compensaciones con una dirección clara de afrontamiento.
• Orientar a los padres sobre manejo alimentario en casa y errores frecuentes.
• Realizar trabajo de afrontamiento de alimentos temidos.
• Facilitar técnicas de exposición progresiva.
• Reasegurar a la persona a nivel cognitivo respecto a las creencias erróneas ("la grasa engorda", etc).
• Etc

No es el objetivo del nutricionista poner una "alimentación saludable", como frecuentemente sucede, sino promover un afrontamiento con una dirección clara. La realimentación autónoma de la persona en tratamiento ambulatorio es la primera opción para gran parte de los casos, trabajando en la dificultad de afrontamiento alimentario activamente. Sin embargo, no siempre una forma de afrontamiento progresiva centrada en el individuo es la más eficaz. En algunos casos, deben realizarse técnicas conductuales sobre el atracón y a veces sobre la purga. También puede trabajarse sobre el control de la propia ingesta.

Es importante resaltar que en España los nutricionistas raramente tienen formación en TCA. Si alguien se anuncia como "especialista en TCA", pídale que documente su formación. No deje a sus hijos en manos de personas que se dedican a llamar la atención con estos temas en redes sociales.

9. Diferencias entre Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa

Es complejo explicar esto en poco espacio. Los nombres diagnósticos diferentes no son "enfermedades" diferentes. El inicio de la bulimia a menudo se parece al de la anorexia, existiendo un intento de controlar la dieta y el cuerpo, con un inicio algo más tardío. Un porcentaje de personas con bulimia de hecho pasan por una fase en la cual alcanzan un peso que las clasificaría como anorexia, sin embargo, los atracones surgen a menudo como reacción defensiva del sistema nervioso, defendiendo el peso corporal contra la inanición, reaccionando mediante estados compulsivos para que la persona no caiga en pesos tan bajos. Podríamos decir que en algunos casos la conducta bulímica surge como reacción contra una conducta anoréxica. Algunas personas con bulimia pueden tener un bajo peso pero no suficiente para tener un diagnóstico de anorexia de tipo purgativo, por lo que a veces lo que separa un diagnóstico de anorexia nerviosa de otro de bulimia es una reacción oponente más fuerte que conduce a una conducta más fluctuante, o sistema nervioso con una mayor capacidad de inhibición que conduce a una conducta más perseverativamente restrictiva. Por ello es problemático confundir diagnósticos descriptivos de salud mental como diagnósticos etiológicos.

Es importante entender que bajo un diagnóstico descriptivo existen en realidad causas diferentes y engloba realidades diferentes. Esto requiere entrar en aspectos complejos que dificultarían un artículo como este, pero las implicaciones son muy importantes y pondremos algunos ejemplos:

• A veces la persona diagnosticada con bulimia tiene la mayor parte del tiempo una conducta similar a la de una chica con anorexia, simplemente con algunos episodios de pérdida de control y atracones. Por ello a menudo encontramos restricción dietética severa, purgas, ejercicio, laxantes, etc. Esto implica que anorexia y bulimia deben compartir una parte del endefonotipo, en algunos casos de manera amplia. También implica que el tratamiento en estos casos se enfocará de manera más cercana a la anorexia nerviosa.
• Otras personas diagnosticadas con bulimia tienen una conducta predominante más desinhibida, más cerca de las características del trastorno por atracones, es decir, sobre todo encontramos ingestas compulsivas, rasgos de labilidad, fluctuaciones del humor, impulsividad, etc. El tratamiento debe ir más enfocado a la desinhibición que a la sobrerregulación como en el caso anterior.
• En algunos casos de trastornos por atracones a su vez encontramos a personas delgadas con conductas en cierta parte restrictivas y rígidas, similares a lo que encontramos en personas diagnosticadas con bulimia y anorexia nerviosa, fluctuando con episodios de ingestas compulsivas y desinhibición.
• Esto muestra que las etiquetas no corresponden con el endofenotipo, y la pericia clínica consiste en saber desgranar el endofenotipo, en lugar de razonar sobre la etiqueta.
• Como ya nos describió Fairnburn, lo que llama la atención de los trastornos de la conducta alimentaria son más las similitudes que las diferencias.

10. Diferencias entre Trastorno por Atracón y Bulimia Nerviosa

Bulimia y trastorno por atracones comparten la existencia de episodios de atracones con pérdida de control. En muchos casos, la conducta se solapa ampliamente, y hablamos de trastornos muy cercanos que deben compartir sustancialmente una parte del endofenotipo. Por tanto, una parte de lo que estudiamos en el trastorno por atracones nos sirve para razonar clínicamente sobre la conducta bulímica. Sin embargo, lo que separa un diagnóstico de atracones y bulimia es el hecho de intentar compensar los atracones. Esto implica que deben existir algunas diferencias.

La persona tras el atracón debe sentir un estado de pánico mayor que la que siente una persona que no compensará. Esto implica que deben existir rasgos que conducen a una mayor ansiedad, rumiación, y preocupación, como un mayor neuroticismo, o algunos elementos como urgencia negativa, mayor obsesividad, o bien mayores dificultades regulando estos estados afectivos, que finalmente conduzcan a intentar disminuir el estado afectivo negativo con conductas instrumentales de compensación. También es posible que exista una mayor rigidez a nivel neurocognitivo que conduce a compensar. Es decir, la compensación es más un intento de autodisciplina y autocontrol "luego iré 3 horas al gimnasio como castigo por el atracón", que una respuesta neurótica. También es posible que algunas alteraciones perceptivas (somatosensitivas...) generen una relación más peculiar sobre el cuerpo. Todas estas razones no son excluyentes.

11. Recuperación y prevención de recaídas

La recuperación de TCA como la bulimia nerviosa o el trastorno por atracón es un proceso que puede incluir periodos de avances, y a veces algunos periodos de estancamiento. Es normal que esto ocurra. En general, una persona se considera recuperada si no cumple más con los criterios diagnósticos del trastorno, aunque la recuperación es un proceso sin límites precisos y puede incluir algunos altibajos. La recuperación implica no solo una mejoría de la conducta alimentaria, sino también una mayor autonomía y flexibilidad en las actividades de la vida diaria. Por tanto a menudo también será importante observar una mayor capacidad de regulación emocional, una mayor asertividad ante las relaciones sociales y familiares, etc. Los signos de una posible recaída debe reconocerse rápidamente.

A pesar de que la bulimia es un trastorno complejo y el proceso de recuperación a menudo implica un esfuerzo importante por parte del paciente y de su familia, es importante recordar que gran parte de los pacientes se recuperan, llevando una vida satisfactoria.

12. Cómo ayudar a alguien con bulimia nerviosa

Si tienes un ser querido con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, u otros TCA, puede ser difícil saber cómo ayudar.

• Es importante tener una comprensión razonable que permita entender lo que está pasando la persona.
• La familia y los seres queridos juegan un papel esencial en el tratamiento, brindando apoyo durante el tratamiento.
• Es importante entender que la persona lo está pasando mal. Los arranques de ira y las conductas problemáticas no son un simple mal comportamiento de la persona.
• En general debe evitarse hacer comentarios sobre la alimentación, apariencia o peso, hasta que las personas cercanas entiendan como deben actuar.
• Es importante ofrecer un ambiente razonablemente tranquilo y comprensivo.
• Es fundamental ser paciente y constante, manteniendo una actitud positiva durante todo el proceso de recuperación de la bulimia nerviosa.
• Es importante buscar recursos y apoyos.
• Es importante buscar profesionales competentes. No todas las personas en áreas como psicología o nutrición están capacitadas para el manejo de TCA.

13. Conceptos erróneos sobre Bulimia Nerviosa

La mayor parte de las cosas que se dicen sobre bulimia nerviosa y otros TCA como la anorexia nerviosa confunden síntomas y causas, o son frontalmente erróneas. Debe quedar claro:

X No es una mera preocupación estética por la imagen corporal.

X No es un mero problema alimentario o de dieta.

X No es un mero problema cultural.

X No es un mero problema de emociones ("hambre emocional", "autoestima", etc).

La bulimia nerviosa es más una problemática a nivel de ciertos aspectos neurocognitivos, metabólicos, perceptivos, de dificultades en la regulación de respuestas afectivas y de condicionamientos maladaptativos, que un simple problema cultural relacionado con el hedonismo y la belleza física.

Es fácilmente comprobable que la mayor parte de webs y recursos, incluídas webs de referencia y de clínicas, no hacen mucho más que repetir las mismas ideas superficiales de los que son algunos de los trastornos de mayor gravedad de toda la psiquiatría.

14. Resumen y conclusión

En resumen, un trastorno no es una enfermedad en sentido de patología de tejidos, y la recuperación tampoco sucede porque se "cure" un tejido. Un trastorno de conducta implica ante todo una dificultad regulando la conducta, y dicha dificultad se debe a su vez a ciertas características del sistema nervioso de la persona. Por la misma razón, la recuperación es ante todo un aumento de la capacidad de autorregulación y del control conductual, una estabilización metabólica, un mejor ajuste psicosocial con el entorno, etc.

Pese a denominarse "trastorno alimentario", en realidad la bulimia nerviosa es un problema mucho más complejo que la visión estereotipada de un problema "cultural" de imagen, dieta y ejercicio. La bulimia nerviosa es una condición seria y su curso es generalmente crónico, requiriendo un apoyo terapéutico constante.

Los TCA afectan a las personas que la padecen, pero también a sus familiares, por lo que psicológicamente puede producir un desgaste importante. Una comprensión profunda del trastorno, y obtener todos los recursos posibles, facilitará las cosas a todos los miembros de la familia.

No obstante, debe tenerse en cuenta que aunque puede ser una condición desafiante de manejar y tratar, es importante recordar que gran parte de los pacientes se recuperan, llevando una vida satisfactoria.

15. Más información

La bulimia nerviosa y los TCA en general son trastornos muy complejos, siendo a su vez los trastornos sobre los que quizás más cuesta encontrar información de calidad. El libro de trastornos de conducta alimentaria de ICNS es probablemente el manual más completo existente sobre la comprensión y la orientación para el manejo de los TCA.

Recomendamos el curso de TCA a los profesionales que se dedican a la medicina, pediatría, salud mental, nutrición, y en general a quienes tratan a este tipo de pacientes.

16. Preguntas frecuentes

¿Puedo usar y redistribuir este artículo?

Si, puede copiar y difundir este artículo en cualquier parte sin necesidad de permiso, siempre que cite su procedencia y autoría.

www.icns.es/bulimia_nerviosa

¿Qué es la bulimia y cómo se diagnostica?

La bulimia es un trastorno de conducta, lo que implica que en primer lugar debe entenderse como una dificultad en la regulación de la conducta. Esta dificultad es a su vez una consecuencia de ciertas particularidades biológicas, tanto del sistema nervioso de la persona, de su metabolismo, etc. Los cambios en la alimentación y las fluctuaciones en el peso corporal también producen cambios endocrinos y alteraciones metabólicas que influyen en el comportamiento, pudiendo acentuar la problemática. El diagnóstico se realiza de forma clínica, es decir, un juicio clínico a partir de los síntomas que presenta la persona.

El diagnóstico en salud mental es más complejo que el diagnóstico médico que categoriza patologías al objetivarlas histológicamente o separarlas biológicamente. Los diagnósticos de los llamados "trastornos" no equivalen a los diagnósticos de medicina. Bajo un mismo nombre diagnóstico, hay distintos problemas. Las personas pueden compartir algunos factores subyacentes a nivel de endofenotipo, y distintos síntomas por definición, pero las dificultades de regulación de la conducta pueden diferir tanto en su origen como en su tratamiento. En nuestra visión, el festival de diagnósticos ha producido una comprensión clínica pobre en salud mental.

¿Qué es la bulimia nerviosa según el DSM-5?

Suelen utilizarse criterios como los del manual DSM-5 para el diagnóstico de la bulimia nerviosa. El DSM-5 describe una serie de síntomas, como la existencia de episodios recurrentes de atracones y una sensación de falta de control. También deben darse comportamientos compensatorios recurrentes. Estos episodios deben darse al menos una vez a la semana durante tres meses. También se describe la existencia de síntomas relativos a una autoevaluación influenciada por la figura corporal y el peso.

Sin embargo, estos síntomas y conducta observables, no las causas y los factores subyacentes que los producen, por lo que esta descripción de síntomas ha producido una distorsión generalizada en el conocimiento de la bulimia nerviosa, y de muchos otros trastornos. El DSM es un pequeño diccionario de síntomas, no un manual que permita entender los factores relevantes de los trastornos.

¿Qué es el transdiagnóstico?

Las personas con TCA a veces pasan de unos síntomas a otros. Esto se debe en buena medida a las adaptaciones oponentes del sistema nervioso a medida que se producen cambios ponderales, metabólicos, etc. Se habla de transición y transdiagnóstico, lo cual implica que puede pasarse de un cuadro restrictivo a uno más compulsivo, e incluso de un diagnóstico de anorexia a bulimia o viceversa. No es que se cambie de "enfermedad", sino que con el tiempo se van generando reacciones metabólicas, neurológicas, afectivas, etc, que producen fluctuaciones en la conducta observada, y una falta de control ante los síntomas. Por ejemplo la persona puede fluctuar de un extremo (restrictivo) a otro (deshinibido) Por tanto, el curso de los trastornos no es algo determinado, pudiendo fluctuar con el tiempo, hasta el punto de dejar de encajar con el diagnóstico de partida.

¿Cuáles son los tipos de TCA?

Los tipos de Trastornos de la Conducta Alimentaria o TCA más comunes son la anorexia, la bulimia y el trastorno por atracón, y los trastornos de conducta alimentaria no especificados. Aunque existen otros problemas relacionados con la alimentación bajo términos como vigorexia y ortorexia que muestran síntomas en cierta medida obsesivos, perseverativos, hipocondríacos, etc. También se clasifican en restrictivo y con atracones/purgas. El ARFID es un diagnóstico reciente que se utiliza por especialistas para el diagnóstico de otros tipos de rechazo alimentario y restricción de la ingesta de alimentos. En general los comportamientos alimentarios problemáticos cursan con atracones como en el caso de personas con bulimia nerviosa o trastorno por atracón, o bien con restricciones y rechazos. También encontramos estereotipias en las ingestas, comportamientos y compulsiones de tipo purgativo (regurgitaciones, vómitos, etc).

17. Referencias

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Hoek HW, Bartelds AI, Bosveld JJ, van der Graaf Y, Limpens VE, Maiwald M, Spaaij CJ. Impact of urbanization on detection rates of eating disorders. Am J Psychiatry. 1995 Sep;152(9):1272-8. doi: 10.1176/ajp.152.9.1272

McElroy SL, Crow S, Blom TJ, Biernacka JM, Winham SJ, Geske J, Cuellar-Barboza AB, Bobo WV, Prieto ML, Veldic M, Mori N, Seymour LR, Bond DJ, Frye MA. Prevalence and correlates of DSM-5 eating disorders in patients with bipolar disorder. J Affect Disord. 2016 Feb;191:216-21. doi: 10.1016/j.jad.2015.11.010.

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Swanson SA, Crow SJ, Le Grange D, Swendsen J, Merikangas KR. Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents. Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul;68(7):714-23. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.22

18. Otros artículos sobre Bulimia Nerviosa

¿Qué es la bulimia?	Reflexiones sobre la recuperación de la anorexia nerviosa y la bulimia
Libro de trastornos de la conducta alimentaria ICNS: Atracones, Anorexia Nerviosa y Bulimia	Anorexia nerviosa, bulimia, báscula y chequeos

19. Formaciones de postgrado sobre Anorexia y TCA